Sutura cervical (cerclaje) para prevenir la pérdida de embarazo en mujeres

El cerclaje cervical es un procedimiento invasivo con un riesgo intrínseco de pérdida del embarazo. Dado que hay incertidumbre respecto de los beneficios de esta intervención, sólo se debe realizar en casos de alto riesgo donde haya un factor cervical durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo.

Comentario de la BSR por Huy NVQ

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Esta revisión Cochrane (1) se concluyó en julio de 2003. En ella se incluyeron seis estudios clínicos con un total de 2175 mujeres. Los autores usaron una estrategia de búsqueda integral; los datos están presentados según corresponde en las ilustraciones y el texto.

El objetivo de la revisión fue comparar la efectividad del cerclaje cervical mediante algún método con la no realización de cerclaje o con otras intervenciones para prevenir el aborto espontáneo o el parto prematuro. Sin embargo, los datos disponibles permitieron las comparaciones de sólo: 1) el cerclaje electivo versus la no realización de cerclaje o el reposo en cama; y 2) el cerclaje electivo versus la no aplicación de cerclaje para cuellos uterinos cortos según lo determinado por ecografía.

En cuatro estudios clínicos que compararon el cerclaje electivo versus la no realización de cerclaje o el reposo en cama, no se observó una reducción general en las pérdidas del embarazo totales ni tempranas (menos de 24 semanas de gestación) en las mujeres que se sometieron al cerclaje (riesgo relativo [RR]: 0.86, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.59 a 1.25). Tampoco hubo diferencias globales significativas entre las tasas de partos prematuros (RR: 0.88, IC 95%: 0.76 a 1.03). El estudio clínico que más pacientes incluyó de los cuatro fue coordinado por MRC/RCOG (2) y éste reveló una pequeña reducción en los partos antes de las 33 semanas de gestación (RR: 0.75, IC 95%: 0.58 a 0.98).

No se informaron casos de mortalidad materna en ninguno de los estudios clínicos incluidos; aunque en comparación con el tratamiento conservador, más mujeres contrajeron infección (definida en los estudios como pirexia leve) tras el cerclaje (6.7% versus 2.6%, RR: 2.57, IC 95%: 1.42 a 4.64). El cerclaje cervical también se asoció con un mayor uso del tratamiento tocolítico y hospitalizaciones.

En otros dos estudios clínicos, se examinó la función del cerclaje terapéutico cuando la ecografía revelaba un cuello uterino corto. Nuevamente, no hubo diferencia en la pérdida total del embarazo (RR: 0.91, IC 95%: 0.36 a 2.27), ni en la pérdida temprana del embarazo (RR: 0.17, IC 95%: 0.01 a 3.3), ni en el parto prematuro antes de las 28 semanas (RR: 0.12, IC 95%: 0.01 a 2.19) o antes de las 34 semanas (RR: 0.7, IC 95%: 0.44 a 1.12). No se observaron diferencias en la tasa de hemorragia preparto, uso de corticoides, nacimiento por cesárea, inducción del trabajo de parto o episodios de "trabajo de parto falso".

En conclusión, no debe aplicarse la práctica de sutura cervical a mujeres con riesgo medio o bajo de pérdida del embarazo durante el segundo trimestre, independientemente de la longitud cervical. El beneficio del cerclaje cervical para las mujeres que mediante la ecografía revelan un cuello uterino corto sigue siendo poco claro, ya que los grupos de mujeres aleatorizadas en los estudios clínicos disponibles eran muy reducidos para sacar conclusiones firmes.

Desde la publicación de esta revisión, se han publicado varios estudios clínicos controlados aleatorizados (3, 4, 5) y un protocolo de un estudio clínico controlado aleatorizado programado (6).

Según los resultados obtenidos de la evaluación de 23 pacientes, Althuisius y colaboradores (3) concluyeron que el cerclaje de emergencia, la indometacina, los antibióticos y el reposo en cama reducen el riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación, así como el riesgo de morbilidad neonatal compuesta en mujeres con incompetencia cervical y con prolapso de membranas hasta el orificio cervical externo dilatado o fuera de éste.

Berghella y colaboradores (4), en un estudio con 61 pacientes, no hallaron diferencias en los resultados obstétricos ni neonatales. Un subanálisis de embarazos con feto único y parto prematuro anterior a < 35 semanas de gestación y cuello uterino corto de < 25 mm (n = 31 mujeres) tampoco reveló diferencias significativas en el parto prematuro recurrente a < 35 semanas de gestación (40% versus 56%, riesgo relativo: 0.52, IC 95%: 0.12 a 2.17). Concluyeron que el cerclaje no previene el parto prematuro en mujeres con cuello uterino corto, aunque se deben confirmar esos resultados en estudios clínicos con un mayor número de pacientes.

En el estudio clínico de To y colaboradores, (5) en el que participaron 253 pacientes, los autores hallaron que las tasas de partos prematuros antes de las 33 semanas de gestación eran similares en los grupos intervención (22%) y control (26%) (RR: 0.84, IC 95%: 0.54 a 1.31, p = 0.44), y no hubo diferencias significativas en mortalidad o morbilidad materna y perinatal. Por lo tanto, concluyeron que la inserción de una sutura de Shirodkar en las mujeres con cuello uterino corto detectado por ecografía no reduce considerablemente el riesgo de parto prematuro. Sin embargo, la medición ecográfica rutinaria de la longitud cervical en las 22 a 24 semanas de gestación ayuda a identificar un grupo en alto riesgo de parto prematuro.

Aunque los datos del estudio de Althuisius y colaboradores (3) favorecen el uso de un "cerclaje de emergencia", los datos de los otros dos estudios clínicos que incluyen a más pacientes no revelaron beneficios claros de esta práctica.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La incompetencia cervical provoca la pérdida del embarazo en la última etapa, lo que ocasiona sufrimiento físico y emocional tanto para la madre como para su familia. Los datos mundiales sobre la incidencia del parto prematuro son escasos, pero los cálculos oscilan entre el 5% en algunos países desarrollados y el 25% en algunos países en desarrollo (6). La incidencia de partos prematuros se ha mantenido estable entre el 5% y el 10% durante los últimos 30 años en la mayoría de los países desarrollados (6). La prevalencia de la incompetencia cervical varía ampliamente entre los diferentes lugares y países, en parte debido a las variaciones y a las dificultades en el diagnóstico y en el registro de la incompetencia cervical. En Hue Central Hospital, un hospital de nivel terciario en la parte central de Vietnam, la incidencia de parto prematuro es del 8%. El 40% de estos casos se deben al factor cervical (informe del departamento interno sin publicar, 2006). Las consecuencias de los partos prematuros son peores en países en desarrollo, debido a la falta de centros de atención neonatal adecuados.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Todos los estudios clínicos revisados se llevaron a cabo en países desarrollados. Dado que la fisiología del trabajo de parto, en especial, el cuello uterino corto y la dilatación cervical, así como las técnicas comúnmente utilizadas de cerclaje cervical son similares en las mujeres, las conclusiones de los estudios también se aplican a los países en desarrollo. A partir de las conclusiones de esta revisión, los centros de atención en los países en desarrollo sólo deben tener en cuenta esta intervención según el caso en particular.

2.3. Implementación de la intervención

El cerclaje cervical es un procedimiento invasivo, que requiere hospitalización y anestesia, y se lo asocia con el riesgo intrínseco de pérdida del embarazo. A causa de estos factores y de la incertidumbre de los beneficios de la intervención, el cerclaje cervical sólo debe realizarse en casos de alto riesgo de pérdida del embarazo debido a un factor cervical que se presente durante el segundo y el tercer trimestre. El procedimiento debe ofrecerse en un nivel secundario o terciario de atención, donde se pueda tener acceso a la anestesia y a la evaluación ecográfica del cuello uterino. Si el cerclaje cervical fracasa, se debe contar con una buena unidad de cuidados intensivos neonatales para atender a recién nacidos muy prematuros.

3. INVESTIGACIÓN

Es necesario realizar estudios clínicos futuros sobre la efectividad del cerclaje cervical para prevenir la pérdida del embarazo. Se deben realizar estudios clínicos controlados aleatorizados rigurosos para investigar la efectividad y la seguridad del cerclaje cervical, realizado a través de la vía vaginal y transabdominal. La investigación también debe centrarse en el efecto del procedimiento en la familia, es decir, los efectos psicológicos en la mujer o en los familiares, así como en las intervenciones correspondientes, por ejemplo, reposo en cama, cesárea y resultados pediátricos a largo plazo. Fuentes de financiación: ninguna.

Referencias

  • Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Sutura cervical (cerclaje) para prevenir la pérdida de embarazo en mujeres. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas; 2003, Número 1. Art. n.º: CD003253. DOI: 10.1002/14651858.CD003253.
  • MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:516-23.
  • Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, van Geijn HP. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial: emergency cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2003;189:907-10.
  • Berghella V, Odibo AO, Tolosa JE. Cerclage for prevention of preterm birth in women with a short cervix found on transvaginal ultrasound examination: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1311-7.
  • To MS, Alfirevic Z, Heath VCF, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR, et al., on behalf of the Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1849-53.
  • Secher NJ, McCormack CD, Weber T, Hein M, Helmig RB. Cervical occlusion in women with cervical insufficiency: protocol for a randomised, controlled trial with cerclage, with and without cervical occlusion. BJOG 2007;114:649-e6 (doi:10.1111/j.1471-0528.2007.01250.x).

Este documento debería citarse como: Huy NVQ. Sutura cervical (cerclaje) para prevenir la pérdida de embarazo en mujeres: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de septiembre de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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