غرزة (تطويق) عنق الرحم للوقاية من فقد الحمل

تطويق الرحم هو إجراء جائر ذو اختطار "داخلي" لفقد الحمل. بما أنه يوجد شك بشأن أية فوائد لهذا التدخل فإنه ينبغي إجراؤه فقط في الحالات عالية الاختطار التي يوجد فيها عامل يتعلق بعنق الرحم خلال الأثلوثين الثاني والثالث من الحمل.

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Huy NVQ

1. ملخص البَيِّنَة

انتهت مراجعة كوكرين هذه (1) في تموز/ يوليو 2003. شُمِلَت ست تجارب ضمت ما مجموعه 2175 امرأة في هذه المراجعة. كانت استراتيجية البحث المستخدمة من قبل المؤلفين شاملة وقُدِّمت المعطيات بشكل مناسب في رسوم توضيحية وفي نص.

هدفت المراجعة لمقارنة فعالية تطويق عنق الرحم بأية طريقة كانت مع عدم التطويق أو مع تدخلات أخرى للوقاية من الإجهاض أو المخاض قبل الأوان. على أية حال، سمحت المعطيات المتوفرة بمقارنة فقط: (i) التطويق الاختياري مقابل عدم التطويق أو الراحة في الفراش، (ii) التطويق مقابل عدم التطويق لعنق الرحم القصير كما يحدد بفائق الصوت.

في التجارب الأربعة التي قارنت التطويق الاختياري مقابل عدم التطويق أو الراحة في الفراش لم يلاحظ نقص إجمالي في مجموع فقد الحمل وفقد الحمل المبكر (أقل من 24 أسبوعاً حملياً) في النساء اللواتي أجرين تطويق [اختطار نسبي 0.86، فاصل الثقة 95% 0.59-1.25]. لم تكن هناك أيضاً فروق إجمالية معتد بها بين معدلات الولادة قبل الأوان (اختطار نسبي 0.88؛ فاصل الثقة 95%: 0.76-1.03). التجربة الأكبر من التجارب الأربعة نُسِقَت من قبل MRC/RCOG‏ (2) وأثمرت هذه التجربة عن نقص ضئيل في الولادات تحت 33 أسبوعاً حملياً (اختطار نسبي 0.75؛ فاصل الثقة 95%: 0.58-0.98).

لم تُسجَل حالات وفيات أمومية في أيّ من التجارب المشمولة، ولكن بالمقارنة مع المعالجة المحافظة فإن نساء أكثر طوَّرن عدوى (تُعرَّف في التجارب كحمى خفيفة) بعد التطويق (6.7% مقابل 2.6%، اختطار نسبي 2.57، فاصل الثقة 95%: 1.42-4.64). ترافق تطويق عنق الرحم أيضاً مع زيادة استعمال المعالجة الحالة للمخاض والقبول في المستشفى.

اختبرت تجربتان أخريتان دور تطويق عنق الرحم عندما يكشف الفحص بفائق الصوت عنق رحم قصير. مرة ثانية، لم يوجد هنا فرق في مجموع فقد الحمل (اختطار نسبي 0.91، فاصل الثقة 95%: 0.36-2.27) أو فقد الحمل المبكر (اختطار نسبي 0.17، فاصل الثقة 95%: 0.01-3.3) أو الولادة قبل الأوان قبل الأسبوع 28 (اختطار نسبي 0.12، فاصل الثقة 95%: 0.01-2.19) والأسبوع 34 (اختطار نسبي 0.7، فاصل الثقة 95%: 0.44-1.21). لم تُلاحظ فروق في معدل النزف السابق للولادة أو استعمال الستيرويدات أو الولادة القيصرية أو تحريض المخاض أو نوائب المخاض الزائف.

في الختام، يجب أن لا تعرض غرزة عنق الرحم للنساء ذات الاختطار المنخفض أو المتوسط لفقد الحمل في الأثلوث الثاني من الحمل بصرف النظر عن طول عنق الرحم. إن فائدة تطويق عنق الرحم للنساء اللاتي نجد عندهن عنق رحم قصير بالتصوير بفائق الصوت تبقى غير مؤكدة لأن عدد النساء الموزعات عشوائياً في التجارب المتوفرة كان صغيراً جداً لاستخلاص استنتاجات راسخة.

منذ نشر هذه المراجعة نُشِرت تجارب معشاة ذات شواهد عديدة (3، 4، 5) وبروتوكول واحد لتجربة معشاة ذات شواهد منظمة (6).

استنتج ألثويسيوس ورفاقه (3) بناءً على نتائج من 23 مريضة أن التطويق الإسعافي والإندوميتاسين والمضادات الحيوية والراحة في الفراش تُنقص اختطار الولادة قبل الأوان قبل الأسبوع الحملي 34 واختطار المراضة الوليدية المركبة في النساء اللواتي لديهن عدم استمساك عنق الرحم مع انسدال الأغشية عند أو ما وراء فوهة عنق الرحم الخارجية المتسعة.

لم يجد برفيلا ورفاقه (4) في دراسة على 61 مريضة فرقاً في أية نتائج توليدية أو وليدية. كشف تحليل فرعي لحمول مفردة ذات ولادة قبل الأوان سابقة في > 35 أسبوعاً حملياً وعنق رحم قصير > 25 ملم (العدد = 31 امرأة) أيضاً أنه لا يوجد فرق معتد به في الولادة قبل الأوان الناكسة في > 35 أسبوعاً حملياً (40% مقابل 56%، اختطار نسبي 0.52، فاصل الثقة 95%: 0.12-2.17). استنتجوا أن التطويق لم يقِ من الولادة قبل الأوان في النساء ذات عنق الرحم القصير ولكن يجب أن تؤكد نتائجهم في تجارب أكبر.

في تجربة لـ تو ورفاقه (5) شملت 253 مريضة وجد المؤلفون أن معدلات الولادة قبل الأوان قبل الأسبوع الحملي 33 كانت متشابهة في فئة التدخل (22%) والفئة الشاهدة (26%) (اختطار نسبي 0.84، فاصل الثقة 95%: 0.54-1.31؛ P = 0.44) وأنه لم توجد فروق معتد بها في المراضة أو وفيات الأمهات أو الفترة المحيطة بالولادة. وبالتالي استنتجوا أن غرز غرزة شيرودكار في النساء ذات عنق الرحم القصير المكتشف بفائق الصوت لم تنقص بشكل جوهري اختطار الولادة قبل الأوان المبكرة. على أية حال، القياس الروتيني بفائق الصوت لطول عنق الرحم في الأسابيع الحملية 22-24 يساعد في تحديد الفئة ذات الاختطار المرتفع للولادة قبل الأوان المبكرة.

على الرغم من أن المعطيات من دراسة ألثويسيوس ورفاقه (3) هي لصالح استعمال "التطويق الإسعافي"، فإن المعطيات من تجربتين أخرتين تشملان عدداً أكبر من النساء لم تثمر عن فوائد واضحة لتطويق عنق الرحم.

2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد

2.1. حجم المشكلة

يسبب عدم استمساك عنق الرحم فقد الحمل خلال المراحل المتأخرة من الحمل مؤدياً إلى ضائقة عاطفية وبدنية للأم وعائلتها. توجد معطيات قليلة على نطاق العالم حول وقوع الولادة قبل الأوان، لكن تتراوح التقديرات من 5% في بعض البلدان المتقدمة إلى 25% في بعض البلدان النامية (6). كانت وقوعات الولادة قبل الأوان مستقرة حول 5%-10% خلال الثلاثين عاماً الماضية في معظم البلدان المتقدمة (6). يختلف انتشار عدم استمساك عنق الرحم بشكل واسع بين الظروف والبلدان ويعود ذلك جزئياً إلى الاختلافات والصعوبات في تشخيص وتسجيل عدم استمساك عنق الرحم. في مستشفى هيو المركزي وهو مستشفى مستوى ثالثي في فيتنام الوسطى وقوع الولادة قبل الأوان هو 8% وحوالي 40% منها هي بسبب عامل يتعلق بعنق الرحم (تقرير القسم الداخلي غير المنشور، 2006). إن عواقب الولادة قبل الأوان هي أسوأ في البلدان النامية نظراً للافتقار إلى مراكز رعاية صحية للولدان فعالة.

2.2. قابلية تطبيق النتائج

أجريت جميع الدراسات المراجعة في بلدان متقدمة. بما أن فيزيولوجيا المخاض، خاصة تقاصر واتساع عنق الرحم بالإضافة إلى الطرق المستعملة بشكل شائع في تطويق عنق الرحم متشابهة فإن الاستنتاجات من الدراسات هي أيضاً قابلة للتطبيق في البلدان النامية. بناءً على استنتاجات هذه المراجعة فإنه ينبغي لمرافق الرعاية الصحية في البلدان النامية أن يأخذوا هذا التدخل بالاعتبار فقط على أساس حالة بحالة.

2.3. تنفيذ التدخل

تطويق عنق الرحم هو إجراء جائر يتطلب الاستشفاء والتخدير ويترافق مع اختطاره "الداخلي" لفقد الحمل. بسبب هذه العوامل والشك بأية فوائد للتدخل، ينبغي أن يجرى تطويق عنق الرحم فقط في الحالات عالية الاختطار لفقد الحمل الناجمة عن عامل يتعلق بعنق الرحم ينشأ خلال الأثلوثين الثاني والثالث. يجب أن يُعرض الإجراء في مستوى الرعاية الثانوية أو الثالثية حيث التقييم بفائق الصوت لعنق الرحم والتخدير متوفران. في حال فشل تطويق عنق الرحم ينبغي توفر وحدة رعاية مركزة للولدان من أجل تدبير الولدان الخدج جداً.

3. البحث

هنالك حاجة لتجارب إضافية حول فعالية تطويق عنق الرحم للوقاية من فقد الحمل. يجب إجراء تجارب معشاة ذات شواهد صارمة لاستقصاء فعالية وسلامة تطويق عنق الرحم المجرى عن طريق المهبل وعبر البطن. ينبغي أن يركز البحث أيضاً على الأثر على وحدة العائلة للإجراء - أي الآثار النفسية على المرأة نفسها و/ أو أفراد عائلتها وللتدخلات المرافقة، مثال: الراحة في الفراش والعملية القيصرية وعلى النتائج على الأطفال على المدى البعيد. مصادر الدعم: لا يوجد.

المراجع

  • Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD003253. DOI: 10.1002/14651858.CD003253.
  • MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:516-23.
  • Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, van Geijn HP. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial: emergency cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2003;189:907-10.
  • Berghella V, Odibo AO, Tolosa JE. Cerclage for prevention of preterm birth in women with a short cervix found on transvaginal ultrasound examination: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1311-7.
  • To MS, Alfirevic Z, Heath VCF, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR, et al., on behalf of the Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1849-53.
  • Secher NJ, McCormack CD, Weber T, Hein M, Helmig RB. Cervical occlusion in women with cervical insufficiency: protocol for a randomised, controlled trial with cerclage, with and without cervical occlusion. BJOG 2007;114:649-e6 (doi:10.1111/j.1471-0528.2007.01250.x).

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Huy NVQ غرزة (تطويق) عنق الرحم للوقاية من فقد الحمل: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 1 أيلول / سبتمبر 2007). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.

شارك