Tocolytiques en cas de travail prématuré

La réussite de la prise en charge du travail prématuré est fortement liée au début du traitement le plus précoce possible et à l'administration de corticostéroïdes pour la maturité pulmonaire fœtale. Les inhibiteurs calciques sont plus efficaces que d'autres agents pour arrêter les contractions du travail.

Commentaire de la BSG par Özmen Ş

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Ce commentaire porte sur deux analyses documentaires Cochrane étudiant les traitements médicamenteux dans l'inhibition du travail prématuré.

La première évalue les effets sur les résultats maternels, foetaux et néonatals des inhibiteurs calciques, administrés en tant que tocolytiques, chez la femme en travail prématuré. Elle porte sur deux comparaisons, à savoir : (i) les inhibiteurs calciques comparés au placebo ou à l'absence d’intervention ; et (ii) les effets d'un inhibiteur calcique quelconque de la famille des dihydropiridines (la nifédipine et la nicardipine, par exemple) comparé à un bêtamimétique quelconque. Douze essais comparatifs randomisés portant sur 1 029 femmes sont inclus dans cette analyse, dont neuf (portant sur 817 femmes) ont été évalués dans l'analyse de sous-groupes comparant les inhibiteurs calciques de la famille des dihydropiridines à un bêtamimétique quelconque.

Une réduction statistiquement significative du nombre de femmes accouchant dans les sept jours suivant le début du traitement (risque relatif (RR) = 0,76 [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0,60-0,97]) a été observée en cas d'utilisation des inhibiteurs calciques par rapport à un quelconque autre tocolytique. Les résultats comme la prolongation de la grossesse (différence moyenne pondérée (DMP) = 3,83 jours [IC95 : 3,04-10,70]), l'accouchement avant 37 semaines d'âge gestationnel (RR = 0,95 [IC95 : 0,83-1,09]) et l'accouchement dans les 48 heures suivant le début du traitement (RR = 0,80 [IC95 : 0,61-1,05]) étaient en faveur des inhibiteurs calciques, même si le seuil de signification statistique n'a pas été atteint pour les deux derniers résultats. Sur 11 femmes traitées par un inhibiteur calcique plutôt que par un autre tocolytique, on peut s'attendre à un accouchement de moins dans les sept jours (nombre de sujets à traiter (NST) = 11 [IC95 : 6-100]). En cas de traitement par inhibiteurs calciques, le nombre d'effets indésirables chez la mère (RR = 0,32 [IC95 : 0,24-041]) est plus faible et les arrêts du traitement à cause des effets secondaires sont moins fréquemment nécessaires (RR = 0,14 [IC95 : 0,05-0,44]).

L'utilisation des inhibiteurs calciques a entraîné des effets bénéfiques statistiquement et cliniquement significatifs chez le nouveau-né. Une réduction du syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né (RR = 0,63 [IC95 : 0,46-0,88]), de l'entérocolite nécrosante (RR = 0,21 [IC95 : 0,05-0,96]), de l'hémorragie intraventriculaire (RR = 0,59 [IC95 : 0,36-0,98]) et de l'ictère néonatal (RR = 0,73 [IC95 : 0,57-0,93]) a été observée. La réduction du risque concernant le syndrome de détresse respiratoire correspond à un NST de 14 [IC95 : 8-50] et celle correspondant à l'hémorragie intraventriculaire à un NST de 13 [IC95 : 7-100].

La seconde analyse évaluait les effets des antagonistes des récepteurs à l'ocytocine (atosiban) dans l'inhibition du travail prématuré (1). Deux essais ont comparé l'atosiban à un placebo et quatre essais ont comparé l'atosiban à des bêtamimétiques. Par rapport au placebo, l'atosiban a été associé à un poids de naissance plus faible (DMP = -138,31 g [IC95 : de -248,76 à -27,86]), à une augmentation de la mortalité infantile à 12 mois (RR = 6,15 % [IC95 : 1,39-27,22]) et à une augmentation des réactions maternelles indésirables au médicament (RR = 4,02 [IC95 : 2,05-7,85]). Les femmes présentant une grossesse moins avancée étaient plus nombreuses dans le groupe traité par atosiban, ce qui pourrait expliquer le nombre accru de décès néonatals.

Par rapport aux bêtamimétiques, l'atosiban a été associé à un nombre plus élevé de nouveau-nés de poids de naissance inférieur à 1 500 g (RR = 1,96 [IC95 : 1,15-3,35]), mais aucune différence n'a été relevée en matière de mortalité ou morbidité néonatales. L'atosiban a été associé à un nombre significativement plus faible de réactions maternelles indésirables au médicament, par rapport aux bêtamimétiques (RR = 0,04 [IC95 : 0,02-0,11]). En revanche, l'atosiban n'a pas réduit l'incidence de l'accouchement dans les 48 heures suivant le début du traitement, du syndrome de détresse respiratoire ni de l'admission en soins intensifs néonatals.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

L'incidence de la prématurité correspond généralement à environ 6 à 7 % du total des naissances (2). Aux États-Unis, son incidence s'élève à 11,5 % (3). En Europe, elle est de 5,8 % et en Turquie de 5,6 % (4, 5). Malgré les nombreux protocoles de prise en charge proposés, l'incidence de la prématurité n'a que légèrement varié au cours des 40 dernières années (3). La prématurité est la cause principale de mortalité néonatale aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement (3, 6). Les estimations mondiales pour l'an 2001 suggèrent que 24 % des décès néonatals seraient dus aux complications de la prématurité (7). Le travail prématuré est la cause la plus fréquente d'hospitalisation prénatale dans les pays développés (8).

Dans la mesure où les symptômes du travail prématuré diffèrent grandement, et où les instruments cliniques de routine permettent difficilement de déterminer précisément le risque présenté par une femme, l'évaluation du risque d'accouchement prématuré est souvent imprécise (9). Chez 80 % des femmes chez lesquelles un diagnostic de présomption de travail prématuré est établi, l'accouchement prématuré n'aura pas lieu (9). Outre l'imprécision du diagnostic, les meilleures stratégies à adopter dans la prise en charge du travail prématuré sont également inconnues. L'intervention la plus efficace à pratiquer chez la patiente en travail prématuré afin d'améliorer l'issue chez le nouveau-né est l'adminsitration de corticostéroïdes (10). Une réduction significative du syndrome de détresse respiratoire est obtenue si l'accouchement peut être retardé de 48 heures. Le traitement pharmacologique du travail prématuré devrait viser à empêcher l'accouchement prématuré pendant au moins 48 heures (10).

Même si la mortalité et la morbidité périnatales associées à la prématurité décroissent à mesure que l'âge gestationnel augmente, le fardeau sur le système de santé en matière de soins néonatals intensifs dus à la prématurité est conséquent.

2.2. Applicabilité des résultats

En matière de prise en charge du travail prématuré, les cliniciens doivent faire face à deux préoccupations immédiates : disposer de suffisamment de temps pour administrer des corticostéroïdes afin d'accélérer la maturité pulmonaire chez le fœtus et assurer un transport sans risque et à temps de la mère vers un établissement disposant d'une unité néonatale de soins intensifs. Les inhibiteurs calciques permettent de prolonger la grossesse de 3,83 jours en moyenne [IC95 : 3,04-10,70]). Ce délai pourrait être suffisant pour administrer les corticostéroïdes et transporter la mère vers un hôpital de référence du niveau de soins tertiaires.

Les études menées dans différents pays ont montré une efficacité tocolytique similaire (associée à une réduction des effets indésirables chez la mère) en cas de traitement par nifédipine (11). Ces études sont en faveur du fait que les inhibiteurs calciques peuvent être utilisés dans différents milieux tout en gardant une efficacité et des effets indésirables similaires.

Dans les pays en voie de développement, on trouve généralement les unités néonatales de soins intensifs dans les hôpitaux de référence du niveau de soins tertiaires, mais ces unités ne disposent pas toutes des capacités de traitement requises. Les effets bénéfiques statistiquement significatifs des inhibiteurs calciques dans la réduction du syndrome de détresse respiratoire et de l'ictère néonatal revêtent une importance accrue dans les pays en voie de développement en raison des capacités limitées des services néonatals de soins intensifs. Les effets bénéfiques potentiels en matière de tocolyse efficace pourraient être supérieurs dans les pays à faibles revenus en raison du manque d'infrastructures néonatales de soins intensifs. Les inhibiteurs calciques devraient donc être considérés comme des tocolytiques de première intention dans ces pays.

2.3 Mise en œuvre de l'intervention

D'après les preuves présentées par ces deux analyses, les inhibiteurs calciques devraient remplacer les bêtamimétiques en tant que tocolytiques de première intention. Néanmoins, les bêtamimétiques sont les seuls médicaments homologués pour la tocolyse en cas de travail prématuré dans de nombreux pays (5). Dans la mesure où les inhibiteurs calciques sont un groupe reconnu de médicaments indiqués et homologués dans le traitement de l'hypertension artérielle, leur homologation en tant que tocolytiques devrait être possible. La nifédipine a récemment été incluse en tant qu'antiocytocique (section 22.2) dans la liste type des médicaments essentiels de l'OMS (12).

Bien que les antagonistes des récepteurs à l'ocytocine aient spécifiquement été conçus en tant que tocolytiques, aucune preuve de leur effet bénéfique chez le nouveau-né par rapport aux bêtamimétiques ou à un placebo n'a été mise en évidence. À ce jour, aucun essai comparant l'atosiban aux inhibiteurs calciques n'a été mené. Coomarasamy et al. ont étudié une comparaison indirecte de l'atosiban et de la nifédipine et ont établi que la nifédipine était plus efficace que l'atosiban et entraînait une réduction de l'incidence du syndrome de détresse respiratoire (13).

La nifédipine présente l'avantage d'être facilement accessible, administrée par voie orale et moins onéreuse que les bêtamimétiques et les antagonistes des récepteurs à l'ocytocine. Ces avantages sont particulièrement importants dans les milieux défavorisés.

3. RECHERCHE

De plus amples recherches sont nécessaires sur les thèmes suivants :

  • Des essais supplémentaires visant à évaluer différents schémas thérapeutiques en termes de doses et de préparations (capsules ou comprimés) devraient être menés.
  • De plus amples études sur l'utilisation des inhibiteurs calciques dans la poursuite de la tocolyse sont nécessaires.
  • Dans les cas compliqués de travail prématuré, l'utilisation des inhibiteurs calciques en association à d'autres tocolytiques doit faire l'objet de plus amples recherches.
  • L'effet à long terme des inhibiteurs calciques sur le développement des enfants doit être étudié.
  • Des essais de bonne qualité méthodologique sont nécessaires afin de comparer les inhibiteurs calciques aux antagonistes de l'ocytocine.

Références

  • Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2005. Chichester: John Wiley & Sons.
  • King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester: John Wiley & Sons.
  • Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Menacker F, Park MM, Sutton PD. Births: final data for 2001. National Statistics Report 2002;51(2):1-104.
  • Çalışkan E, Öztürk N, Aykan B, Yalvaç S, Dilbaz B, Haberal A. Analysis of 47145 deliveries in a tertiary centre: an epidemiological view. Gynecology obstetrics and reproductive medicine 2003;9:88-91.
  • Ingemarsson I, Lamont RF. An update on the controversies of tocolytic therapy for the prevention of preterm birth. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2003;82:1-9.
  • Abu-Rashid N, Al-Jirf S, Bashour H. Causes of death among Syrian children using verbal autopsy. Web site www.emro.who.int/Publications/EMHJ/0203/11.htm;visited on 17 January 2005.
  • Darmstadt GL, Lawn JE, Costello A. Advancing the state of the world's newborns. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:224-225.
  • Savitz DA, Blackmore CA, Thorp JM. Epidemiologic characteristics of preterm delivery: etiologic heterogeneity. American journal of obstetrics and gynecology 1991;164:467–471.
  • American College of Obstetrics and Gynecology Practice Bulletin. Management of preterm labour. Obstetrics and gynecology 2003;101:1039–1046.
  • Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software
  • İvit H, Köksal A, Yavuzşen HT, Çukurova K, Keklik A, Yıldız A, Zeybek. Comparison of nifedipine and ritodrine for the treatment of preterm labour. Türkiye klinikleri jinekoloji ve obstetrik dergisi 2003;13:26–30.
  • WHO Model List of Essential Medicines, 14th edition. http://mednet3.who.int/EMLib/DiseaseTreatments/MedicineDetails.aspx?MedIDName=228@nifedipine (revised in March 2005) (accessed on 04 October 2005) .
  • Coomarasamy A, Knox EM, Gee H, Song F, Khan KS. Effectiveness of nifedipine versus atosiban for tocolysis in preterm labour: a metaanalysis with an indirect comparison of randomized trials. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003;110:1045 –1049.

Ce document doit être cité comme suit : Özmen Ş. Tocolytiques en cas de travail prématuré : Commentaire de la BSG (dernière révision : 27 janvier 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

Partager