Tocolíticos para el trabajo de parto prematuro

El éxito en el manejo del trabajo de parto prematuro está relacionado en gran parte con el inicio del tratamiento tan pronto como sea posible y la administración de corticoesteroides para la maduración pulmonar del feto. Se prefieren los bloqueantes del canal de calcio a otros agentes para detener las contracciones de parto

Comentario de la BSR por Özmen Ş

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Este comentario abarca dos revisiones Cochrane que se concentran en tratamientos médicos para inhibir el trabajo de parto prematuro.

Uno de ellos evalúa los efectos de los bloqueantes del canal de calcio sobre los resultados maternos, fetales y neonatales cuando se los administra como agentes tocolíticos durante el trabajo de parto prematuro. Se presentan dos comparaciones: (i) bloqueantes del canal de calcio versus placebo o ninguna intervención, y (ii) los efectos de cualquier bloqueante del canal de calcio del tipo de las dihidropiridinas (por ejemplo, nifedipina y nicardipina) versus cualquier agente betamimético. La revisión incluye doce estudios clínicos controlados aleatorizados con un total de 1029 mujeres participantes. Nueve de los doce estudios clínicos (817 mujeres) se evaluaron en análisis de subgrupos para la comparación de bloqueantes del canal de calcio del tipo de las dihidropiridinas versus cualquier agente betamimético.

El uso de bloqueantes del canal de calcio, en comparación con cualquier otro agente tocolítico, mostró una disminución estadísticamente significativa en el número de mujeres que tuvieron el parto en el transcurso de los siete días a partir del inicio del tratamiento (riesgo relativo [RR]: 0.76, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.60 a 0.97). Los resultados como la prolongación del embarazo (diferencia de medias ponderada [DMP]: 3.83 días, IC 95%: 3.04 a 10.70), el parto antes de las 37 semanas de gestación (RR: 0.95, IC 95%: 0.83 a 1.09) y el parto dentro de las 48 horas de inicio del tratamiento (RR: 0.80, IC 95%: 0.61 a 1.05) favorecieron a los bloqueantes del canal de calcio, aunque los dos últimos resultados no alcanzaron significancia estadística. Por cada 11 mujeres tratadas con un bloqueante del canal de calcio en lugar de otro tocolítico, es probable que una menos tenga el parto en el transcurso de los siete días (número necesario a tratar [NNT] = 11, IC 95%: 6 a 100). Los bloqueantes del canal de calcio se asocian con menos reacciones adversas maternas al fármaco (RR: 0.32, IC 95%: 0.24 a 0.41) y es menos frecuente la interrupción del tratamiento debido a efectos secundarios (RR: 0.14, IC 95%: 0.05 a 0.44).

El uso de los bloqueantes del canal de calcio dio como resultado beneficios estadística y clínicamente significativos para el neonato. Se observó una disminución en el síndrome de dificultad respiratoria neonatal (RR: 0.63, IC 95%: 0.46 a 0.88), la enterocolitis necrosante (RR: 0.21, IC 95%: 0.05 a 0.96), la hemorragia intraventricular (RR: 0.59, IC 95%: 0.36 a 0.98) y la ictericia neonatal (RR: 0.73, IC 95%: 0.57 a 0.93). La reducción del riesgo para el resultado de síndrome de dificultad respiratoria arroja un NNT de 14 (IC 95%: 8 a 50) y para la hemorragia intraventricular de 13 (IC 95%: 7 a 100).

La segunda revisión evaluó los efectos de los antagonistas de los receptores de ocitocina (atosiban) para inhibir el trabajo de parto prematuro (1). Dos estudios clínicos compararon el atosiban con el placebo y cuatro estudios clínicos compararon el atosiban con los betamiméticos. Cuando se comparó con placebo, el atosiban dio como resultado una disminución del peso al nacer (DMP: 138.31 g, IC 95%: 248.76 a -27.86), un aumento de muerte neonatal a los 12 meses de edad (RR: 6.15, IC 95% 1.39 a 27.22) y un aumento de la reacción adversa materna al fármaco (RR: 4.02, IC 95%: 2.05 a 7.85). Hubo más mujeres en edades gestacionales más tempranas en el grupo atosiban, lo que podría explicar el aumento de muertes al primer año de vida.

En comparación con los betamiméticos, un mayor número de neonatos expuestos al atosiban presentaron pesos al nacer por debajo de los 1500 g (RR: 1.96, IC 95%: 1.15 a 3.35), pero no se observaron diferencias en muerte neonatal ni morbilidad neonatal. El atosiban se asoció con reacciones maternas al fármaco significativamente menores en comparación con los betamiméticos (RR: 0.04; IC 95%: 0.02 a 0.11). Además, el atosiban no redujo la incidencia de parto antes de las 48 horas después del inicio del tratamiento, ni tampoco del síndrome de dificultad respiratoria o de ingreso a cuidados intensivos neonatales.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La incidencia de parto prematuro es generalmente de alrededor del 6% al 7% de todos los partos (2). En EE. UU., la incidencia es del 11.5% (3). En Europa, la incidencia es del 5.8% y en Turquía, del 5.6% (4, 5). A pesar de la gran cantidad de protocolos de tratamiento propuestos, la incidencia de parto prematuro apenas se ha modificado en los últimos 40 años (3). El parto prematuro es la principal causa de mortalidad neonatal tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo (3, 6). Las estimaciones globales para 2001 sugieren que el 24% de las muertes neonatales se debe a complicaciones de la prematurez (7). El trabajo de parto prematuro es la causa más frecuente de hospitalización prenatal en los países desarrollados (8).

A menudo, la evaluación del riesgo de parto prematuro es inexacta debido a que hay grandes variaciones en los síntomas del trabajo de parto prematuro, y a que con las herramientas clínicas de rutina es difícil determinar con precisión el riesgo que tiene una mujer (9). En el 80% de las mujeres con posible trabajo de parto prematuro, el parto prematuro no ocurrirá (9). Además de la inexactitud del diagnóstico, no se sabe con certeza cuáles son las mejores estrategias para el tratamiento del trabajo de parto prematuro. La intervención más efectiva para mejorar los resultados neonatales de las pacientes con trabajo de parto prematuro es la administración de corticosteroides (10). Se obtiene una reducción significativa en el síndrome de dificultad respiratoria si es posible posponer el parto por 48 horas. El objetivo del tratamiento farmacológico del trabajo de parto prematuro debe ser la prevención del parto prematuro durante al menos 48 horas (10).

Si bien la morbimortalidad perinatal asociada con el parto prematuro disminuye con el aumento de la edad gestacional, es sustancial la carga sobre el sistema de salud de cuidados intensivos neonatales por causa de prematurez.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

En lo que respecta al tratamiento del trabajo de parto prematuro, los médicos tienen dos inquietudes inmediatas: disponer del tiempo suficiente para administrar corticosteroides, con el fin de acelerar la maduración pulmonar fetal y brindar un traslado materno seguro y oportuno a un centro que cuente con una unidad de cuidados intensivos neonatales. Los bloqueantes del canal de calcio pueden prolongar el embarazo en promedio 3.83 días (IC 95%: 3.04 a 10.70). Este retraso podría proporcionar el tiempo suficiente para administrar corticosteroides y trasladar a la madre a un hospital de referencia de nivel terciario.

Estudios realizados en diferentes países han hallado una eficacia similar de los agentes tocolíticos (junto con una disminución en los efectos secundarios maternos) con la nifedipina (11). Estos estudios respaldan el hecho de que los bloqueantes del canal de calcio pueden utilizarse en diferentes ámbitos con eficacia y efectos secundarios similares.

En los países en vías de desarrollo, las unidades de cuidados intensivos neonatales generalmente se encuentran en hospitales de referencia de nivel terciario, pero no todas esas unidades cuentan con las capacidades requeridas para brindar tratamiento. Los beneficios estadísticamente significativos de los bloqueantes del canal de calcio para la reducción del síndrome de dificultad respiratoria y la ictericia neonatal son incluso más importantes en los países en vías de desarrollo, debido a la limitación de las capacidades de las unidades de cuidados intensivos neonatales. Los potenciales beneficios de la tocólisis efectiva pueden ser mayores en los países de bajos ingresos debido a la escasez de unidades de cuidados intensivos neonatales. Por consiguiente, los bloqueantes del canal de calcio deben considerarse como agentes tocolíticos de primera línea en estos países.

2.3 Implementación de la intervención

Según la evidencia presentada en las dos revisiones, los bloqueantes del canal de calcio deberían reemplazar a los agentes betamiméticos como agentes tocolíticos de primera línea. Sin embargo, los agentes betamiméticos son los únicos agentes autorizados para tocólisis en el parto prematuro en muchos países (5). Dado que los bloqueantes del canal de calcio son un grupo establecido de fármacos indicados y autorizados para el tratamiento de la hipertensión, debería existir la posibilidad de registrarlos también como agentes tocolíticos. La nifedipina ha sido incluida recientemente como un antiocitócico en la Lista de Fármacos Esenciales de la OMS (WHO Essential Medicines List) (sección 22.2) (12).

Si bien los antagonistas de los receptores de ocitocina se han desarrollado específicamente como tocolíticos, no existe evidencia de beneficios para el neonato en comparación con los betamiméticos o el placebo. Hasta la fecha, no se han realizado estudios clínicos que comparen el atosiban con los bloqueantes del canal de calcio. Coomarasamy y colaboradores informaron una comparación indirecta entre el atosiban y la nifedipina y encontraron que la nifedipina fue más efectiva que el atosiban y redujo la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria (13).

La nifedipina tiene las ventajas de que se obtiene con mayor facilidad, se administra por vía oral y es más económica que los betamiméticos y los antagonistas de los receptores de ocitocina. Estas ventajas son especialmente importantes para los lugares de bajos recursos.

3. INVESTIGACIÓN

Es necesario realizar investigaciones futuras sobre los siguientes temas:

  • Se deberían realizar estudios clínicos adicionales para evaluar los diferentes regímenes de dosis y fórmulas (cápsulas versus comprimidos).
  • Es necesario realizar más estudios sobre el uso de los bloqueantes del canal de calcio en el mantenimiento de la tocólisis.
  • Es necesario profundizar la investigación en los casos complicados de trabajo de parto prematuro, el uso de los bloqueantes del canal de calcio junto con otros fármacos tocolíticos.
  • Es necesario investigar el efecto a largo plazo de los bloqueantes del canal de calcio sobre el desarrollo infantil.
  • Se necesitan estudios clínicos bien diseñados para comparar los bloqueantes del canal de calcio con los antagonistas de la ocitocina.

Referencias

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  • King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA, Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester: John Wiley & Sons.
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  • Coomarasamy A, Knox EM, Gee H, Song F, Khan KS. Effectiveness of nifedipine versus atosiban for tocolysis in preterm labour: a metaanalysis with an indirect comparison of randomized trials. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2003;110:1045 –1049.

Este documento debería citarse como: Özmen Ş. Tocolíticos para el trabajo de parto prematuro: Comentario de la BSR (última revisión: 27 de enero de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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