Programmes de dépistage et de traitement prénatals de l'infection du tractus génital inférieur en prévention de la prématurité

Cette analyse conclut qu'il pourrait être possible de réduire le taux de prématurité en dépistant et en traitant les infections asymptomatiques du tractus génital inférieur chez la femme enceinte. Les données disponibles ne sont toutefois pas suffisantes pour recommander l'utilisation systématique de cette stratégie, en particulier dans les milieux défavorisés.

Commentaire de la BSG par Novikova N

1. INTRODUCTION

La prématurité est un problème majeur de santé publique en obstétrique moderne. Les nouveau-nés prématurés de faible poids de naissance développent souvent des complications immédiates et nécessitent presque toujours des ressources significatives de soins de santé à long terme. Ces ressources sont limitées dans les milieux défavorisés. Par conséquent, toute intervention conduisant à la prévention de la prématurité revêtrait une importance majeure, en particulier dans ces milieux.

Les infections du tractus génital inférieur ont été présentées comme une cause potentielle de prématurité. Le dépistage et le traitement de ces infections a donc été proposé comme mesure préventive de la prématurité. Plusieurs études ont fait état de taux de prévalence de la prématurité liée à l'infection plus élevés chez les femmes afro-américaines que chez les femmes blanches (21 % contre 5 %, respectivement) (1, 2) ; les taux de prématurité plus élevés semblent corrélés à la fois à une prévalence accrue des infections du tractus génital inférieur et à un risque augmenté d'accoucher prématurément d'un nouveau-né de faible poids de naissance en cas d'infection du tractus génital inférieur. Les infections du tractus génital inférieur sont également associées à un statut socioéconomique faible et à une immunodéficience, tous deux plus fréquents dans les milieux défavorisés que dans les milieux à ressources élevées. L'objectif de cette analyse était d'évaluer l'efficacité des programmes de dépistage et de traitement prénatals de l'infection du tractus génital inférieur pour réduire la prématurité et la morbidité qui en découle.

2. MÉTHODES

La stratégie de recherche utilisée par les auteurs pour identifier les études était complète et de bonne qualité. Tous les essais identifiés comme étant potentiellement admissibles ont été évalués pour leur inclusion dans l'analyse. Les essais n'utilisant pas une randomisation appropriée ont été exclus. L'extraction et l'analyse des données sont de bonne qualité et la présentation des résultats est claire.

3. RÉSULTATS

Cette analyse (3) inclut un seul essai comparatif randomisé (4) mené dans des centres de soins prénatals non hospitaliers à Vienne et aux alentours, Autriche. Les femmes enceintes asymptomatiques d'âge gestationnel compris entre 15 et 20 semaines ont eu un dépistage de la vaginose bactérienne, des Trichomonas vaginalis et des espèces de Candida à partir de prélèvements vaginaux avec coloration de Gram. Les obstétriciens et les femmes du groupe de l'intervention ont reçu les résultats de ces prélèvements et les femmes chez qui une flore vaginale pathologique avait été diagnostiquée ont été traitées par agents antibactériens oraux ou locaux en fonction des résultats obtenus. Les auteurs de l'analyse ont constaté que la prématurité avant 37 semaines d'âge gestationnel était significativement plus faible dans le groupe de l'intervention (3 % contre 5 % dans le groupe témoin) (risque relatif (RR) = 0,55 [intervalle de confiance à 95 % (IC) :0,41-0,75]). Comparé au groupe témoin, le nombre d'accouchements prématurés de nouveau-nés de faible poids de naissance (inférieur à 2 500 g) et de très faible poids de naissance (inférieur à 1 500 g) était significativement plus faible dans le groupe de l'intervention (RR = 0,48 [IC95 : 0,34-0,66] et RR = 0,34 [IC95 : 0,15-0,75], respectivement). En conséquence, l'analyse conclut que les programmes de dépistage et de traitement de l'infection du tractus génital inférieur chez la femme enceinte « pourrait réduire le risque de prématurité dans une population générale de femmes enceintes ».

L'essai inclus (4) était de très bonne qualité, même si 3,2 % des femmes randomisés ont été perdues de vue lors du suivi et si les auteurs de l'essai n'ont pas précisé si ces perdues de vue étaient réparties de façon égale entre les deux groupes. En outre, le fait de ne pas avoir utilisé la technique en aveugle pour les participantes et les personnes chargées de l'évaluation des résultats pourrait avoir introduit un biais dans l'offre de soins entre le groupe de l'intervention et le groupe témoin. Cependant, dans une analyse de sous-groupe des femmes présentant une flore vaginale anormale, les taux de prématurité étaient de 2,9 % et 7 % dans le groupe de l'intervention et dans le groupe témoin, respectivement.

4. DISCUSSION

4.1 Applicabilité des résultats

Les auteurs de cette analyse concluent qu'il pourrait être possible de réduire le taux de prématurité en dépistant et en traitant les infections asymptomatiques du tractus génital inférieur chez la femme enceinte. Les données disponibles ne sont toutefois pas suffisantes pour recommander l'utilisation systématique de cette stratégie. En outre, les preuves disponibles n'ont pas permis de déterminer dans quelle mesure l'infection asymptomatique du tractus génital inférieur contribue à la prématurité.

Les données actuelles suggèrent que les infections du tractus génital inférieur sont très fréquentes chez les femmes enceintes asymptomatiques dans les pays en voie de développement (5). Le dépistage et le traitement précoces de ces infections sont potentiellement réalisables dans les milieux défavorisés. Par conséquent, si de futures études montrent l'efficacité du dépistage et du traitement précoces des infections du tractus génital inférieur, cette intervention pourrait réduire les taux de prématurité dans les pays en voie de développement.

4.2 Mise en œuvre de l'intervention

Les ressources et l'expertise nécessaires au dépistage des infections asymptomatiques du tractus génital inférieur chez la femme enceinte à partir de la coloration de Gram des prélèvements vaginaux peuvent ne pas être disponibles dans tous les milieux défavorisés. En revanche, les antibiotiques sont largement disponibles dans les pays en voie de développement, et il serait réalisable de traiter les femmes enceintes présentant des symptômes cliniques d'infection du tractus génital inférieur dans ces milieux.

4.3 Implications pour la recherche

De plus amples études son nécessaires, en particulier dans les pays en voie de développement, afin d'identifier les agents pathogènes dans la flore vaginale associés à la prématurité et les moyens de traiter ces infections. D'autres essais comparatifs randomisés sont également requis en vue d'évaluer l'efficacité des programmes de dépistage de l'infection en prévention de la prématurité à différents âges gestationnels.

Pour ce qui est du traitement des infections du tractus génital inférieur, des études sont nécessaires afin d'identifier la voie d'administration la plus efficace et présentant le moins de dangers : par exemple en comparant l'administration d'antibactériens par voie vaginale et par voie orale.

L'effet à long terme de l'antibiothérapie pendant la grossesse sur les nouveau-nés devrait être étudié de façon plus approfondie, notamment à la lumière du signalement récent d'un effet indésirable dans l'essai Oracle II avec un suivi sur sept ans (6), qui a montré une augmentation des taux d'infirmité motrice cérébrale chez les enfants dont la mère avait reçu de l'érythromycine ou une association amoxicilline-acide clavulanique en prévention du travail prématuré à membranes intactes. Une analyse économique (du rapport coût-efficacité) du programme de dépistage de l'infection au cours de la grossesse devrait aussi être prévue.

Sources de soutien : aucune

Remerciements : aucun

Références

  • Hitti J, Nugent R, Boutain D, Gardella C, Hillier SL, Eschenbach DA. Racial disparity in risk of preterm birth associated with lowe genital tract infection. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2007; 21:330-7.
  • French JI, McGregor JA, Parker R. Readily treatable reproductive tract infections and preterm birth among black women. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006; 194:1717-26.
  • Swadpanich U, Lumbiganon P, Prasertcharoensook W, Laopaiboon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD006178. DOI: 10.1002/14651858.CD006178.pub2.
  • Kiss H, Petricevic L, Husslein P. Prospective randomised controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery. BMJ 2004;329:371.
  • Marai W. Lower genital tract infections among pregnant women: a review. East African medical journal 2001;78:581−585.
  • Kenyon S, Pike K, Jones DR, Blocklehurst P, Marlow N, Salt A, Taylor DJ. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial. Lancet 2008; S0140-6736 (08) 61203-9.

Ce document doit être cité comme suit : Novikova N. Programmes de dépistage et de traitement prénatals de l'infection du tractus génital inférieur en prévention de la prématurité Commentaire de la BSG (dernière révision : 2 février 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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