Programas prenatales de tamizaje y tratamiento de las infecciones del aparato genital inferior para prevenir el parto prematuro.

La revisión concluye que es posible reducir la tasa de partos prematuros mediante el tamizaje y tratamiento de las infecciones asintomáticas del aparato genital inferior en las embarazadas. No obstante, los datos disponibles no son suficientes para recomendar el uso de esta estrategia como práctica de rutina, especialmente en los lugares de escasos recursos.

Comentario de la BSR por Novikova N

1. INTRODUCCIÓN

El parto prematuro es un importante problema de salud pública en la obstetricia moderna. Los neonatos prematuros de bajo peso al nacer frecuentemente desarrollan complicaciones inmediatas y casi siempre requieren recursos médicos significativos a largo plazo. Estos recursos son limitados en los lugares de escasos recursos. Por tal motivo, cualquier intervención que conduzca a la prevención del parto prematuro sería muy valiosa, especialmente en dichos lugares.

Se ha sugerido que las infecciones del aparato genital inferior son causa de parto prematuro. Por consiguiente, se ha propuesto el tamizaje y el tratamiento de dichas infecciones como medida preventiva contra el parto prematuro. Varios estudios han informado tasas más elevadas de prevalencia de partos prematuros relacionados con infecciones en mujeres norteamericanas de origen africano en comparación con mujeres norteamericanas de origen caucásico (21% versus 5%, respectivamente) (1, 2); aparentemente las tasas más elevadas de partos prematuros están relacionadas tanto con la mayor prevalencia de infecciones del aparato genital inferior como con el mayor riesgo de parto prematuro de neonatos de bajo peso al nacer en el contexto de la infección del aparato genital inferior. Las infecciones del aparato genital inferior también están asociadas con un nivel socioeconómico de pobreza y con la inmunodeficiencia, que son más comunes en los lugares de escasos recursos que en los lugares con muchos recursos. El objetivo de esta revisión fue evaluar la eficacia de los programas prenatales de tamizaje y tratamiento de las infecciones del aparato genital inferior en la reducción de la incidencia de partos prematuros y la posterior morbilidad.

2. MÉTODOS

La estrategia de búsqueda utilizada por los autores para identificar los estudios fue confiable y exhaustiva. Se evaluaron todos los estudios clínicos que se identificaron como potencialmente elegibles para su inclusión en la revisión. Se excluyeron los estudios clínicos que no se aleatorizaron correctamente. La extracción y el análisis de datos se realizó correctamente y la presentación de los resultados es clara.

3. RESULTADOS

Esta revisión (3) incluye un solo estudio clínico controlado aleatorizado (4) llevado a cabo en clínicas prenatales no hospitalarias ubicadas en Viena, Austria, y las regiones aledañas. Se les realizaron pruebas de tamizaje a mujeres asintomáticas con embarazos de 15 a 20 semanas para detectar vaginosis bacteriana y las especies de Trichomonas vaginalis y Candida mediante el uso de frotis vaginales con tinción de Gram. Los obstetras y las mujeres en el grupo intervención recibieron los resultados del frotis y se trató a aquellas que presentaron flora vaginal patológica con agentes antibacterianos orales o tópicos, según sus respectivos resultados. Los autores de la revisión observaron que la incidencia de partos prematuros antes de las 37 semanas fue significativamente inferior en el grupo intervención comparado con el grupo control (3% versus 5%, respectivamente), con un riesgo relativo (RR) de 0.55 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.41 a 0.75]. Además, comparado con el grupo control, en el grupo intervención hubo significativamente menos partos prematuros de neonatos de bajo peso al nacer (con un peso menor a 2500 g) y neonatos de muy bajo peso al nacer (con un peso menor a 1500 g) (RR: 0.48; IC 95%: 0.34 a 0.66; y RR: 0.34; IC 95%: 015 a 0.75, respectivamente). Por consiguiente, la revisión concluye que los programas de tamizaje y tratamiento de las infecciones del aparato genital inferior en embarazadas "pueden reducir la incidencia de partos prematuros en una población general de embarazadas".

El estudio clínico incluido (4) fue de alta calidad, a pesar de que el 3.2% de todas las mujeres aleatorizadas en el estudio se perdió en el seguimiento y los autores del estudio no brindaron información con respecto a si las pérdidas se distribuyeron equitativamente entre los dos grupos. Además, el no cegamiento de las participantes y los evaluadores de los resultados podría haber introducido un sesgo en la prestación de atención médica entre los grupos intervención y control. No obstante, en el análisis de un subgrupo de mujeres con flora vaginal anormal, la tasa de partos prematuros fue de 2.9% versus 7% en los grupos intervención y control, respectivamente.

4. DISCUSIÓN

4.1 APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

Los autores de esta revisión concluyen que es posible reducir la tasa de partos prematuros mediante el tamizaje y tratamiento de las infecciones asintomáticas del aparato genital inferior en las embarazadas. No obstante, los datos disponibles no son suficientes para recomendar el uso de esta estrategia como práctica de rutina. Además, sobre la base de la evidencia disponible, aún no se ha establecido hasta qué punto la infecciones asintomáticas del aparato genital inferior contribuyen al parto prematuro.

Los datos actuales sugieren que las infecciones del aparato genital inferior son muy comunes entre las embarazadas que no presentan síntomas en los países en vías de desarrollo (5). El tamizaje y tratamiento precoces de las infecciones del aparato genital inferior son potencialmente viables en los lugares de escasos recursos. Por consiguiente, si estudios ulteriores demuestran que el tamizaje y tratamiento precoces de las infecciones del aparato genital inferior en embarazadas son efectivos, esta intervención ofrece la posibilidad de reducir las tasas de partos prematuros en los países en vías de desarrollo.

4.2 IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Es posible que los recursos y la competencia necesarios para realizar las pruebas de tamizaje a embarazadas para detectar infecciones asintomáticas del aparato genital inferior mediante frotis vaginales con tinción de Gram no estén disponibles en todos los lugares de escasos recursos. Por otra parte, los antibióticos se encuentran ampliamente disponibles en los países en vías de desarrollo y sería factible tratar a las embarazadas con síntomas clínicos de infección del aparato genital inferior en estos lugares.

4.3 IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Se necesitan más estudios, especialmente en los países en vías de desarrollo, para identificar los patógenos en la flora vaginal asociados con el parto prematuro y los medios para tratar dichas infecciones. También se necesitan más estudios clínicos controlados aleatorizados para evaluar la efectividad de los programas de tamizaje de infecciones en la prevención del parto prematuro en diferentes edades gestacionales.

Con respecto al tratamiento de las infecciones del aparato genital inferior, se necesitan estudios adicionales para identificar las vías de administración del tratamiento más eficaces y seguras; por ejemplo, comparación de las vías de administración oral y vaginal de fármacos antibacterianos.

El impacto a largo plazo del uso de antibióticos durante el embarazo sobre los neonatos debe estudiarse aún más, especialmente en vista de un informe reciente sobre los efectos adversos en el seguimiento de siete años del estudio clínico Oracle II (6), que demostró aumento en las tasas de parálisis cerebral en niños cuyas madres habían utilizado eritromicina o combinación de amoxicilina y ácido clavulánico para prevenir el trabajo de parto con membranas intactas. También debería realizarse una investigación sobre el análisis económico (costo-efectividad) del programa de tamizaje de infecciones.

Fuentes de financiación: Ninguna

Agradecimientos: Ninguno

Referencias

  • Hitti J, Nugent R, Boutain D, Gardella C, Hillier SL, Eschenbach DA. Racial disparity in risk of preterm birth associated with lowe genital tract infection. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2007; 21:330-7.
  • French JI, McGregor JA, Parker R. Readily treatable reproductive tract infections and preterm birth among black women. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006; 194:1717-26.
  • Swadpanich U, Lumbiganon P, Prasertcharoensook W, Laopaiboon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD006178. DOI: 10.1002/14651858.CD006178.pub2.
  • Kiss H, Petricevic L, Husslein P. Prospective randomised controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery. BMJ 2004;329:371.
  • Marai W. Lower genital tract infections among pregnant women: a review. East African medical journal 2001;78:581−585.
  • Kenyon S, Pike K, Jones DR, Blocklehurst P, Marlow N, Salt A, Taylor DJ. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial. Lancet 2008; S0140-6736 (08) 61203-9.

Este documento debería citarse como: Novikova N. Programas prenatales de tamizaje y tratamiento de las infecciones del aparato genital inferior para prevenir el parto prematuro: Comentario de la BSR (última revisión: 2 de febrero de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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