Применение сульфата магния среди женщин с угрозой преждевременных родов для нейропротекторного эффекта на плод

Антенатальная терапия сульфатом магния среди женщин с угрозой преждевременных родов снижает риск возникновения нейрологических нарушений у их новорожденных. Несмотря на то, что сульфат магния является безопасным препаратом, рамки его дозировки очень ограничены. Таким образом, женщины, получающие сульфат магния с целью нейропротекторного эффекта для новорожденного, должны находиться под тщательным наблюдением во время лечения.

RHL Commentary by Lumbiganon P

1. ВВЕДЕНИЕ

Преждевременные роды и низкая масса тела новорожденного при рождении являются серьёзными проблемами здравоохранения в странах с низким и средним доходом. У недоношенных детей, по сравнению с доношенными, имеется более высокий риск развития таких нейрологических проблем, как церебральный паралич и нарушение когнитивной функции. Риск нейрологических проблем увеличивается с уменьшением гестационного возраста на момент родов, особенно среди детей с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТР) (1). В 1993 г., Ho et. al. (2) оценили распространённость и структуру отклонений в нервном развитии среди детей двух лет с ОНМТР, наблюдавшихся в трёх Малазийских детских учреждениях. Среди 150 новорожденных с ОНМТР, включённых в это исследование, 82 дожили до двухлетнего возраста, из которых у 77 была произведена оценка нервного развития. Функционально, у 24 (31%) детей были обнаружены умеренные - тяжёлые отклонения (2). Другое исследование, насчитывающее 2036 детей, проведённое в Южной Африке, показало, что уровень инвалидизации среди новорожденных с ОНМТР составляет 60 на 1000 [95% доверительный интервал (ДИ) 50–71]. Наиболее частыми отклонениями были умеренные нарушения восприятия или обучения (17 на 1000), церебральный паралич (10 на 1000) и потеря слуха (10 на 1000) (3). Проспективное когортное исследование, проведённое в Малазии, по оценке заболеваемости среди новорожденных с ОНМТР показало, что среди детей с ОНМТР значительно более высок риск церебрального паралича [отношение шансов (ОШ) 8,6; 95% ДИ 2,0–77,6] и нейросенсорной потери слуха (ОШ 12,0; 95% ДИ 1,7–513,6) (4).

В развивающихся странах, вследствие недостатка учреждений, оказывающих помощь детям-инвалидам, даже лёгкие отклонения могут иметь серьёзные последствия для здоровья и благополучия детей. Цель данного Кокрановского (5) обзора заключалась в оценке влияния сульфата магния, как нейропротекторного препарата, при назначении женщинам, угрожаемым по преждевременным родам.

2. МЕТОДЫ

Всего пять испытаний соответствовали критериям включения в обзор. Они насчитывали 6145 детей, рождённых у женщин группы риска по преждевременным родам вследствие преждевременного начала схваток, преждевременного дородового излития околоплодных вод, преэклампсии или эклампсии. Группы сравнения в этих испытаниях включали женщин, получивших сульфат магния по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. В четырёх из пяти испытаний, первичная цель назначения лечения сульфатом магния женщине заключалась в защите новорожденного от возможных неблагоприятных нейрологических последствий преждевременных родов. В одном из испытаний (испытание Magpie) (6), сульфат магния назначался женщине для предупреждения эклампсии, но также были оценены результаты для новорожденных.

Авторы обзора выбрали соответствующие исходы и применили стандартную стратегию поиска Кокрановской группы по беременности и родам. Их оценка методологического качества и методов анализа данных испытаний была корректна.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ

Антенатальная терапия сульфатом магния, назначаемая женщинам, угрожаемым по преждевременным родам, значительно снизила риск развития церебрального паралича у их детей [Относительный риск (ОР) 0.68; 95% ДИ 0,54 - 0,87; пять испытаний; 6145 новорожденных). Также наблюдалось существенное снижение частоты нарушений основной двигательной функции (ОР 0,61; 95% ДИ 0,44 - 0,85; четыре испытания; 5980 новорожденных). Во всех пяти исследованиях, дети, рождённые у женщин, вошедших в исследование в сроке менее 34 недель гестации и получивших сульфат магния, характеризовались сниженным риском развития церебрального паралича (ОР 0,69; 95% ДИ 0,54–0,88; пять испытаний; 5357 новорожденных) по сравнению с теми, кто не получил лечения или получил плацебо.

Четыре исследования сообщили о применении кортикостероидов у более чем 50% женщин, угрожаемых по преждевременным родам. Анализ этих четырёх исследований отдельно не изменил выводы (ОР 0,67; 95% ДИ 0,53–0,86; четыре испытания; 4493 новорожденных). Не наблюдался статистически значимый эффект терапии сульфатом магния у женщин, угрожаемых по преждевременным родам, на неонатальную смертность или другие нейрологические показатели.

Отмечались более высокие уровни малых побочных эффектов со стороны матери в группе сульфата магния, но значительного увеличения осложнений со стороны матери не неблюдалось.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1. ПРИМЕНИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

Четыре из пяти вошедших в обзор испытаний были проведены в странах с высоким доходом. Несмотря на то, что вряд ли существует патофизиологическая разница между детьми, рождёнными в странах со средним и низким доходом и детьми, рождёнными в странах с высоким доходом, но сопутствующие мероприятия среди новорожденных после родов скорее всего отличаются. Это включает доступ и качество работы отделения неонатальной интенсивной терапии и наличие сурфактанта. Эти факторы могут оказывать влияние на исходы со стороны новорожденных.

Сульфат магния безопасен только в рамках определённых дозировок, а превышение его дозы может приводить к серьёзным осложнениям, включая угнетение дыхания и остановку сердца у матери. Одно крупное исследование (6) сообщило, что назначение сульфата магния при строгом соблюдении протокола не приводило к большей частоте осложнений по сравнению с плацебо, даже в условиях ограниченных ресурсов. Скорее всего, в некоторых местностях с недостаточными доходами, может наблюдаться нехватка ресурсов (человеческих и технических) для назначения сульфата магния с тщательным мониторингом пациентки. В таких ситуациях, при возникновении серьёзных осложнений, может возникнуть проблема с их решением. С другой стороны, учитывая, что при недостаточных ресурсах даже умеренные отклонения в развитии могут иметь серьёзные последствия для благополучия ребёнка, применение сульфата магния с нейропротекторной целью для новорожденного потенциально может быть очень полезным во всех отношениях, несмотря на риск возникновения осложнений со стороны матери.

4.2. ВНЕДРЕНИЕ ОБСУЖДАЕМОГО ПОДХОДА

Сульфат магния является безопасным и относительно недорогим препаратом, и поэтому система здравоохранения в условиях ограниченных ресурсов не должна испытывать сложности с его обеспечением при вышеуказанных показаниях. Лечебные учреждения в условиях недостаточных ресурсов, рассматривая возможность внедрения применения сульфата магния с нейропротекторной целью для новорожденных, должны будут обеспечить тщательное наблюдение женщин во время лечения во избежание превышения дозы. Это требование, и тот факт, что всё большее количество женщин становятся кандидатами для лечения сульфатом магния, будут способствовать повышению требований к ресурсному обеспечению лечебных учреждений.

4.3. ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Должны быть проведены высококачественные рандомизированные контролируемые испытания с адекватным размером выборки в условиях ограниченных ресурсов для оценки эффективности назначения сульфата магния с нейропротекторной целью для плода, а также для изучения побочных эффектов у женщин, угрожаемых по преждевременным родам.

Благодарность: Автор признателен Doris Chou и Guillermo Carroli за их технические советы.

Литература

  • Paneth N, Hong T, Korzeniewski S. The descriptive epidemiology of cerebral palsy. Clinics in Perinatology 2006; 33:251-67.
  • Ho JJ, Amar HSS, Mohan AJ, Hon TH. Neurodevelopment outcome of very low birth weight babies admitted to a Malaysia nursery. Journal of Paediatrics and Child Health 1999; 35:175-80.
  • Couper J. Prevalence of childhood disability in rural KwaZulu-Natal. South African Medical Journal 2002; 92:549-52.
  • Boo NY, Ong LC, Lye MS, Chandran V, Teoh SL, Zamratol S, et. al. Comparison of morbidities in very low birthweight and normal birthweight infants during the first year of life in a developing country. Journal of Paediatrics and Child Health 1996; 32:439-44.
  • Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3. Art. No.:CD004661; DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub2.
  • Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, Smith D; Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. The Lancet 2002;359:1877-1890.

Данную публикацию следует цитировать : Lumbiganon P. Применение сульфата магния среди женщин с угрозой преждевременных родов для нейропротекторного эффекта на плод: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 июля 2009 г.) Библиотека Репродуктивного Здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная Организация Здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе