Sulfate de magnésium pour la neuroprotection du foetus chez la femme présentant un risque d'accouchement prématuré

L'administration avant l'accouchement de sulfate de magnésium chez les femmes présentant un risque d'accouchement prématuré réduit le risque de troubles neurologiques chez leur nouveau-né. Bien que le sulfate de magnésium soit un médicament sans risque, son intervalle de doses optimal est étroit. Par conséquent, les femmes qui reçoivent du sulfate de magnésium pour la neuroprotection de leur nouveau-né devraient être étroitement surveillées pendant le traitement.

Commentaire de la BSG par Lumbiganon P

1. INTRODUCTION

La prématurité et le faible poids de naissance constituent des problèmes de santé publique majeurs, en particulier dans les pays à faibles et moyens revenus. Les nouveau-nés prématurés qui survivent ont plus de risques de développer des troubles neurologiques tels que l'infirmité motrice cérébrale et une atteinte de la fonction cognitive que les nouveau-nés à terme. Le risque de troubles neurologiques est inversement proportionnel à l'âge gestationnel à la naissance, en particulier chez les nouveau-nés de très faible poids de naissance (TFPN) (1). En 1993, Ho et al. (2) avaient étudié la prévalence et les profils de handicap du développement neurologique à l'âge de deux ans chez les nouveau-nés de TFPN hospitalisés dans trois unité néonatales malaisiennes. Sur les 150 nouveau-nés de TFPN inclus dans cette étude, 82 avaient survécu jusqu'à l'âge de 2 ans; le développement neurologique de 77 d'entre eux avait été étudié. Au niveau fonctionnel, 24 enfants (31%) présentaient un handicap modéré à sévère (2). Dans une autre étude menée en Afrique du Sud et portant sur 2036 enfants, la prévalence de l'ensemble des handicaps chez les nouveau-nés de TFPN était de 60 pour 1000 (intervalle de confiance à 95% (IC95): 50-71). Les handicaps les plus fréquents étaient des troubles modérés de la perception ou de l'apprentissage (17 pour 1000), l'infirmité motrice cérébrale (10 pour 1000) et la perte auditive (10 pour 1000) (3). Une étude de cohorte prospective menée en Malaisie et dont l'objectif était d'étudier les morbidités chez les nouveau-nés de TFPN a montré que ces derniers présentaient un risque significativement accru d'infirmité motrice cérébrale (odds ratio (OR) = 8,6 [IC95: 2,0-77,6]) et de surdité neurosensorielle (OR = 12,0 [IC95: 1,7-513,6]) (4).

Dans les pays en voie de développement, en raison du manque d'infrastructures permettant la prise en charge des enfants handicapés, un handicap même modéré peut avoir de graves conséquences sur la santé et le bien-être des enfants. La présente analyse documentaire Cochrane (5) visait à évaluer les effets du sulfate de magnésium en tant que neuroprotecteur chez les femmes considérées comme présentant un risque d'accouchement prématuré.

2. MÉTHODES

Cinq essais au total ont été identifiés et jugés admissibles pour inclusion dans l'analyse. Ils portaient sur 6145 nouveau-nés dont les mères présentaient un risque d'accouchement prématuré dû; à un travail prématuré, une rupture prématurée des membres, une prééclampsie ou une éclampsie. Dans ces essais, les femmes ont été réparties en plusieurs groupes qui comparaient l'administration de sulfate de magnésium contre placebo ou l'absence de traitement. Dans quatre des cinq essais, l'objectif principal du traitement par sulfate de magnésium des mères était de protéger les nouveau-nés contres les éventuels effets indésirables neurologiques associés à la prématurité. Dans un essai (l'essai Magpie) (6), l'administration de sulfate de magnésium visait à prévenir l'éclampsie mais les résultats néonatals étaient également étudiés.

Les auteurs de l'analyse ont choisi des résultats appropriés et suivi la stratégie de recherche standard du Cochrane Pegnancy and Childbirth Review Group. Leur évaluation de la qualité méthodologique ainsi que leurs méthodes d'analyse des données des essais étaient également appropriées.

3. RÉSULTATS

Le traitement prénatal par sulfate de magnésium administré aux femmes présentant un risque d'accouchement prématuré était associé à une réduction du risque d'infirmité motrice cérébrale chez les nouveau-nés (risque relatif (RR) = 0,68 [IC95: 0,54-0,87]; cinq essais; 6145 nouveau-nés). Une baisse significative du taux de troubles moteurs importants (RR = 0,61 [IC95: 0,44-0,85]; quatre essais; 5980 nouveau-nés) a également été observée. Dans les cinq études, les nouveau-nés dont les mères avaient été recrutées à moins de 34 semaines de grossesse et reçu du sulfate de magnésium présentaient un risque moins élevé d'infirmité motrice cérébrale (RR = 0,69 [IC95: 0,54-0,88]; cinq essais; 5357 nouveau-nés) comparés à ceux dont les mères avaient reçu le placebo ou aucun traitement.

L'administration de corticostéroïdes chez plus de la moitié des femmes qui présentaient un risque d'accouchement prématuré a été signalée dans quatre études. Les conclusions étaient les mêmes lorsque ces quatre études étaient analysées séparément (RR = 0,67 [IC95: 0,53-0,86]; quatre essais; 4493 nouveau-nés). Le traitement par sulfate de magnésium des femmes présentant un risque d'accouchement prématuré n'avait aucun effet statistiquement significatif sur la mortalité néonatale ou d'autres résultats neurologiques.

Les taux d'effets indésirables maternels mineurs étaient plus élevés dans le groupe du traitement par sulfate de magnésium mais aucune augmentation significative n'a été observée sur les complications maternelles majeures.

4. DISCUSSION

4.1. Applicabilité des résultats

Quatre des cinq essais ont été menés dans des pays à revenus élevés. Il est peu probable qu'il existe des différences physiopathologiques entre les nouveau-nés des pays à faibles et moyens revenus et ceux des pays à revenus élevés mais les interventions supplémentaires mises en oeuvre chez les nouveau-nés après l'accouchement sont susceptibles de varier. Il s'agit, entre autres, de la disponibilité et de la qualité des unités néonatales de soins intensifs et de la disponibilité du surfactant. Ces facteurs peuvent avoir un impact sur les résultats néonatals.

Le sulfate de magnésium est sans risque uniquement lorsqu'il est administré dans un intervalle de doses étroit. Un surdosage peut causer de graves complications et notamment une dépression respiratoire et un arrêt cardiaque chez la mère. Une étude à grande échelle (6) a signalé que l'administration de sulfate de magnésium selon un protocole strict n'avait pas entraîné d'augmentation de la fréquence des complications par rapport au placebo, et ce même dans les milieux défavorisés. Dans certains milieux défavorisés, les ressources (humaines et infrastructurelles) nécessaires à l'administration de sulfate de magnésium assortie d'un suivi rigoureux des patientes peuvent ne pas être disponibles. Dans ces milieux, la survenue de complications graves peut s'avérer difficile à prendre en charge. Dans le même temps, étant donné que, dans les milieux défavorisés, un handicap même modéré peut avoir de graves conséquences sur le bien-être des enfants, l'administration de sulfate de magnésium pour la neuroprotection des nouveau-nés pourraient apporter des effets bénéfiques significatifs, et ce malgré le risque de complications maternelles.

4.2. Mise en oeuvre de l'intervention

Le sulfate de magnésium est un médicament sans risque et relativement bon marché. Il ne devrait donc pas être trop difficile pour les services de santé des milieux défavorisés de le proposer pour cette indication. Les établissements de soins situés dans les milieux défavorisés qui envisagent d'introduire le sulfate de magnésium pour la neuroprotection des nouveau-nés chez les femmes présentant un risque d'accouchement prématuré devront s'assurer que les femmes qui reçoivent ce médicament soient étroitement surveillées pendant le traitement afin d'éviter un surdosage. Cette obligation ainsi que l'augmentation attendue du nombre de femmes qui seront candidates au traitement par sulfate de magnésium devraient accroître la demande en ressources des établissements de soins.

4.3. Implications pour la recherche

Il conviendrait de mener des essais comparatifs randomisés de très bonne qualité méthodologique portant sur des échantillons de taille appropriée afin d'évaluer l'efficacité du sulfate de magnésium pour la neuroprotection du foetus et les effets indésirables chez les femmes présentant un risque d'accouchement prématuré.

Remerciements: L'auteur tient à remercier Doris Chou et Guillermo Carroli pour leur conseils techniques.

Références

  • Paneth N, Hong T, Korzeniewski S. The descriptive epidemiology of cerebral palsy. Clinics in Perinatology 2006; 33:251-67.
  • Ho JJ, Amar HSS, Mohan AJ, Hon TH. Neurodevelopment outcome of very low birth weight babies admitted to a Malaysia nursery. Journal of Paediatrics and Child Health 1999; 35:175-80.
  • Couper J. Prevalence of childhood disability in rural KwaZulu-Natal. South African Medical Journal 2002; 92:549-52.
  • Boo NY, Ong LC, Lye MS, Chandran V, Teoh SL, Zamratol S, et. al. Comparison of morbidities in very low birthweight and normal birthweight infants during the first year of life in a developing country. Journal of Paediatrics and Child Health 1996; 32:439-44.
  • Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3. Art. No.:CD004661; DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub2.
  • Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, Smith D; Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. The Lancet 2002;359:1877-1890.

Ce document doit être cité comme suit: Lumbiganon P. Sulfate de magnésium pour la neuroprotection du foetus chez la femme présentant un risque d'accouchement prématuré: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1 juillet 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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