Administration prénatale de corticostéroïdes chez les femmes présentant un risque d'accouchement prématuré

L'administration de certains corticostéroïdes chez la femme présentant un risque d'accouchement prématuré entraîne une réduction considérable des risques de complications liées à la prématurité tels que le syndrome de détresse respiratoire, l'hémorragie intraventriculaire et le décès périnatal. Le traitement par corticostéroïdes devrait être inclus dans les services de soins maternels complets et les directives officielles en matière de soins maternels.

Commentaire de la BSG par Hofmeyr GJ

1. INTRODUCTION

La prématurité est une cause majeure de mortalité périnatale et de handicap et constitue un problème important de santé publique dans le monde (1). Elle est plus fréquente dans les communautés économiquement défavorisées et dans celles présentant des taux élevés d'infection du tractus urinaire et génital. Le problème de la prématurité dans les milieux défavorisés est aggravé par le manque de services de néonatologie et d'accès aux interventions onéreuses comme le traitement par surfactant. Les informations relatives à l'efficacité de l'administration prénatale de corticostéroïdes, une intervention comparativement bon marché, sont par conséquent particulièrement pertinentes pour ces milieux. Ce commentaire porte sur trois analyses documentaires Cochrane visant à : (i) « évaluer les effets sur la morbidité et la mortalité fœtales et néonatales et sur la morbidité et mortalité maternelles de l'administration de corticostéroïdes à la mère avant un accouchement prématuré attendu » (2) ; (ii) « évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'administration prénatale répétée d'une ou plusieurs doses de corticostéroïdes » (3) ; et (iii) « évaluer les effets de différents schémas thérapeutiques de corticostéroïdes chez la femme présentant un risque d'accouchement prématuré » (4).

2. MÉTHODES

Les trois analyses documentaires Cochrane utilisaient une méthodologie Cochrane standard appropriée, incluant une recherche complète des essais, l'inclusion des essais en fonction de critères de qualité prédéfinis, une extraction transparente des données et des analyses prédéterminées.

3. RÉSULTATS

3.1 Corticostéroïdes prénatals pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale chez les femmes présentant un risque d'accouchement prématuré

Cette analyse documentaire Cochrane a été mise à jour en 2006 avec l'inclusion de 21 études portant sur 3 885 femmes et 4 269 nouveau-nés. Elle a montré que l'administration de certains corticostéroïdes chez les femmes présentant un risque d'accouchement prématuré réduit considérablement les risques de complications associées à la prématurité telles que la mort fœtale et néonatale, le syndrome de détresse respiratoire, l'hémorragie cérébro-ventriculaire, l'entérocolite nécrosante, les infections systémiques et le retard de développement dans l'enfance. Les effets bénéfiques ont été observés lorsque le traitement était commencé entre 26 et 35 semaines d'âge gestationnel ainsi que chez les bébés nés entre un et sept jours après le début du traitement et également dans un sous-groupe de femmes présentant une rupture prématurée des membranes et des troubles hypertensifs. Même chez les nouveau-nés nés moins de 24 heures après l'administration de la première dose, une réduction de la mortalité fœtale et néonatale a été constatée.

Aucun effet bénéfique n'a été signalé lorsque le traitement était commencé avant 26 semaines d'âge gestationnel ou chez les bébés nés avant cette date, ni chez les nouveau-nés nés plus de sept jours après le traitement. Pour les bébés nés après 36 semaines, la mortalité fœtale et néonatale avaient tendance à augmenter.

Le poids de naissance était réduit chez les bébés nés entre un et sept jours après la première administration, et plus de sept jours après celle-ci. Un essai portant sur des femmes présentant une prééclampsie sévère a suggéré que les femmes ayant reçu le traitement présentaient un risque accru de diabète gestationnel.

Des preuves issues d'études animales et épidémiologiques suggèrent qu'une exposition prénatale aux corticostéroïdes pourrait avoir des effets indésirables à long terme tels que l'altération de la tolérance au glucose et l'hypertension artérielle. Les études sur l'animal ont également suggéré un retard de croissance cérébrale.

Lors du suivi de la descendance âgée de 30 ans de femmes ayant participé à un essai, on a constaté une augmentation de la libération d'insuline en réponse à une charge de 75 g de glucose, mais aucun autre cas de morbidité.

Voici les schémas thérapeutiques par corticostéroïdes dont l'efficacité a été démontrée : 12 mg de bétaméthasone par voie intramusculaire, deux doses à 24 heures d’intervalle ; ou 6 mg de dexaméthasone par voie intramusculaire, quatre doses à 12 heures d’intervalle. Les études portant sur la méthylprednisolone ont été exclues car il a été démontré que ce stéroïde altérait le transfert placentaire. L'analyse documentaire a trouvé des preuves indirectes suggérant qu'un traitement par bétaméthasone réduisait davantage le syndrome de détresse respiratoire qu'un traitement par dexaméthasone, et également que la dexaméthasone augmentait significativement le risque d'infection puérpérale (cf. iii ci-dessous).

3.2 Doses répétées de corticostéroïdes en période prénatale chez la femme présentant un risque d'accouchement prématuré afin de prévenir une maladie respiratoire néonatale

Cette analyse inclut cinq essais portant sur 2 028 femmes. Dans les cinq essais, de très bonne qualité méthodologique, un traitement répété par corticostéroïdes était administré à des femmes ayant reçu un traitement unique par corticostéroïdes au moins sept jours auparavant. Deux doses de 12 mg de bétaméthasone ont été utilisées dans quatre études et une dose unique de bétaméthasone a été utilisée dans la cinquième étude. Ces deux dosages étaient répétés toutes les semaines. Un ou plusieurs traitements répétés par corticostéroïdes ont été associés à une réduction de la pneumopathie sévère (risque relatif (RR) = 0,60 [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0,48-0,75]) et de morbidité infantile sévère (RR = 0,79 [IC95 : 0,67-0,93]). Par ailleurs, un essai a montré une diminution du Z-score pour le poids de naissance (RR = -0,13 ; [IC95 : de -0,26 à 0,00]) et deux essais ont montré une augmentation du risque d'hypotrophie (RR = 1,63 ; [IC95 : 1,12-2,37]). Aucun autre résultat n'était statistiquement significatif. Les données disponibles dans les études n'ont toutefois pas conféré une puissance statistique suffisante à l'analyse pour évaluer les résultats rares mais importants comme la mortalité périnatale/infantile (RR = 0,53 [IC95 : 0,18-0,57]). Un essai incluant 160 femmes présentant une rupture prématurée des membranes avant terme n'a montré aucune réduction significative de détresses respiratoires et le nombre de chorioamniotites maternelles était plus élevé (RR = 1,56 ; [IC95 : 1,05-2,31]). Un essai a analysé les données d'un sous-groupe de femmes qui ont reçu quatre traitements répétés par corticostéroïdes ou plus : une réduction significative du poids de naissance a été observée (DMP = -161 ; [IC95 : de -291 à -31]). Des effets bénéfiques concernant la détresse respiratoire et des preuves d'une diminution de croissance ont été observés aussi bien dans les essais comportant une dose unique que dans ceux comportant deux doses, répétées toutes les semaines.

Les auteurs parviennent à la conclusion que, s'il existe des preuves d'effets bénéfiques à court terme des traitements répétés par corticostéroïdes sur la respiration, les preuves concernant les risques potentiels et les effets à long terme sont insuffisantes pour justifier l'utilisation de traitements répétés par corticostéroïdes dans la pratique clinique. Ils concluent également que davantage de résultats sont nécessaires (plusieurs essais comportent un suivi à long terme).

3.3 Différents corticostéroïdes et schémas thérapeutiques pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale chez les femmes présentant un risque d'accouchement prématuré

Cette analyse, publiée en 2008, inclut dix essais portant sur 1 089 femmes et 1 161 nouveau-nés. Elle a mis en évidence que la dexaméthasone diminue l'incidence de l'hémorragie intraventriculaire par rapport à la bétaméthasone (RR = 0,44 [IC95 : 0,21-0,92] ; quatre essais portant sur 549 nouveau-nés). Aucune différence statistiquement significative n'a été observée pour les autres résultats principaux tels que le syndrome de détresse respiratoire, la dysplasie bronchopulmonaire, l'hémorragie intraventriculaire sévère, la leucomalacie périventriculère, la mortalité périnatale ou le poids de naissance moyen. Les résultats relatifs aux paramètres biophysiques ne concordaient pas, mais dans l'ensemble aucune différence importante n'a été observée pour ces derniers ni aucun autre résultat secondaire, à l'exception d'une différence dans un essai portant sur 105 nouveau-nés dans lequel le nombre de nouveau-nés admis en unité néonatale de soins intensifs était significativement plus élevé dans le groupe dexaméthasone que dans le groupe bétaméthasone (RR = 3,83 [IC95 : 1,24-11,87]).

Comparée à la dexaméthasone par voie intramusculaire, la dexaméthasone par voie orale a augmenté l'incidence de l'infection néonatale (RR = 8,48 [IC95 : 1,11-64,93]) dans un essai portant sur 183 nouveau-nés. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée pour les autres résultats examinés. Dans un essai de petite taille portant sur 69 nouveau-nés et comparant l'acétate et le phosphate de bétaméthasone au phosphate de bétaméthasone, aucune différence n'a été signalée concernant aucun des résultats examinés.

4. DISCUSSION

4.1. Applicabilité des résultats

La plupart des études passées en revue dans cette analyse ont été menées dans des pays industrialisés. Le risque de syndrome de détresse respiratoire à des âges gestationnels donnés peut varier d'un milieu à l'autre. Il pourrait donc s'avérer nécessaire d'utiliser des données locales afin d'identifier les âges gestationnels auxquels les nouveau-nés sont exposés au risque de syndrome de détresse respiratoire ou d'hémorragie périventriculaire. Aucune raison biologique ne permet de suggérer que le traitement par corticostéroïdes ne serait pas aussi efficace dans tous les milieux pour améliorer les résultats sur des fœtus présentant un risque de détresse respiratoire dans des populations différentes (opinion personnelle).

4.2. Mise en œuvre de l'intervention

Le traitement par corticostéroïdes est relativement peu onéreux. La mise en œuvre du traitement par corticostéroïdes au niveau de soins de santé primaire est réalisable à condition que des prestataires de soins de santé qualifiés soient disponibles pour identifier les femmes présentant un risque d'accouchement prématuré et administrer des injections intramusculaires. Dans une infrastructure de santé de taille raisonnable, aucun changement organisationnel spécifique n'est nécessaire. Le traitement par corticostéroïdes devrait être inclus dans les services de soins de santé maternels complets et dans les directives officielles en matière de soins maternels. La dexaméthasone ou la bétaméthasone devrait être disponible dans tous les services de maternité et devrait figurer sur les listes nationales des médicaments essentiels. Nous avons observé que les prestataires de soins en Afrique du Sud ont adopté l'utilisation du traitement prénatal par corticostéroïdes, tout comme ceux d'autres pays à faibles revenus tels que la Thaïlande (5).

Le premier obstacle à la mise en œuvre du traitement par corticostéroïdes est la difficulté d'identifier à temps les femmes présentant un risque d'accouchement prématuré pour administrer des corticostéroïdes. Cela requiert un service prénatal efficace et bien utilisé. La mise en œuvre réussie de cette intervention impliquerait : la sensibilisation des prestataires de soins à l'efficacité du traitement par corticostéroïdes et leur formation à la mise en œuvre de ce traitement ; l'instauration de protocoles pour son utilisation ; l'identification des femmes présentant un risque, y compris un dépistage prénatal efficace de l'hypertension artérielle et de la protéinurie, dans la mesure où la prééclampsie constitue une cause importante de prématurité dans les pays à faibles revenus ; et l'information donnée aux femmes enceintes. L'information aux femmes enceintes devrait être axée sur un signalement précoce à un établissement de soins dès les premiers signes de complications de la grossesse, comme des contractions utérines prématurées, une rupture prématurée des membranes ou des symptômes de prééclampsie.

Les preuves actuelles sont en faveur de l'utilisation de déxaméthasone comme premier choix de traitement : quatre doses de 6 mg administrées à 12 heures d'intervalle. Cependant, si la dexaméthasone n'est pas disponible, il est alors possible d'utiliser la bétaméthasone : deux doses de 12 mg administrées à 24 heures d'intervalle.

4.3. Implications pour la recherche

Mener de plus amples essais sur l'efficacité du traitement prénatal par corticostéroïdes n'est pas justifié. En revanche, les recherches devraient s'orienter vers des méthodes visant à parvenir à une mise en œuvre efficace de l'intervention dans différents milieux. De plus amples recherches sont également nécessaires afin de déterminer les effets bénéfiques et les risques de l'administration répétée du traitement par corticostéroïdes, ainsi que le médicament, la dose et la voie d'administration optimaux.

Sources de soutien : Département de santé d’Eastern Cape, universités du Witwatersrand et de Fort Hare, Afrique du Sud ; Subvention de l’OMS pour le développement institutionnel à long terme (LID).

Références

  • Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. The Lancet 2007;371(9608):261–9.
  • Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 3. Art. No.: CD004454; DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub2.
  • Crowther CA, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No.: CD003935; DOI: 10.1002/14651858.CD003935.pub2.
  • Brownfoot FC, Crowther CA, Middleton P. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 4. Art. No.: CD006764; DOI: 10.1002/14651858.CD006764.pub2.
  • Saengwaree P, Liabsuetrakul T. Changing practice on corticosteroids. Journal of the Medical Association of Thailand 2005;88:307–13.

Ce document doit être cité comme suit : Hofmeyr GJ. Administration prénatale de corticostéroïdes chez les femmes présentant un risque d'accouchement prématuré : Commentaire de la BSG (dernière mise à jour : 2 février 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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