Administración prenatal de corticoesteroides para mujeres con riesgo de parto prematuro

La administración de ciertos corticoesteroides a las mujeres que tienen riesgo de parto prematuro reduce considerablemente los riesgos de complicaciones relacionadas con la prematurez, por ejemplo, el síndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular y la muerte perinatal. La terapia con corticoesteroides debe ser incorporada en los servicios de asistencia sanitaria integral materna y en las pautas oficiales para los cuidados obstétricos.

Comentario de la BSR por Hofmeyr GJ

1. INTRODUCCIÓN

El parto prematuro es una de las principales causas de discapacidad y muerte perinatal y representa un problema importante para la salud pública a nivel mundial (1). Es más frecuente en comunidades económicamente desfavorecidas y en aquellas comunidades con altas tasas de infección urinaria y genital. El problema del parto prematuro en los lugares de bajos recursos está agudizado por la falta de centros de atención de la salud neonatal y el limitado acceso a intervenciones costosas como, por ejemplo, el tratamiento con surfactantes. Por lo tanto, la información sobre la efectividad de los corticoesteroides prenatales, una intervención comparativamente poco costosa, es particularmente importante para estos ámbitos. Este comentario abarca tres revisiones Cochrane que buscaron: (i) "evaluar los efectos de la administración de corticoesteroides a la madre antes del parto prematuro anticipado en cuanto a la morbimortalidad fetal y neonatal, la morbimortalidad materna y al niño en etapas posteriores de su vida" (2); "evaluar la efectividad y seguridad de la repetición de dosis de corticoesteroides prenatales" (3) y "evaluar los efectos de diferentes regímenes con corticoesteroides para mujeres con riesgo de parto prematuro" (4).

2. MÉTODOS

Las tres revisiones Cochrane utilizaron la metodología Cochrane estándar y adecuada, que abarcó una búsqueda exhaustiva de estudios clínicos, su inclusión de acuerdo con criterios de calidad predefinidos, la extracción transparente de datos y análisis especificados previamente.

3. RESULTADOS

3.1 Corticoesteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro

Esta revisión Cochrane se actualizó en 2006, con la inclusión de 21 estudios en los que participaron 3885 mujeres y 4269 neonatos. En la revisión se descubrió que la administración de determinados corticoesteroides a mujeres con riesgo de tener un parto prematuro reduce considerablemente los riesgos de complicaciones relacionadas con la prematurez como muerte fetal y neonatal combinada, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia cerebroventricular, enterocolitis necrosante, infecciones sistémicas y retraso en el desarrollo durante la niñez. Los beneficios estaban presentes cuando el tratamiento se iniciaba entre las 26 y las 35 semanas de gestación y en los niños que nacían entre 1 y 7 días después de haber comenzado el tratamiento; también se observaron beneficios en los subgrupos de mujeres con rotura prematura de membranas y trastornos hipertensivos. Las muertes fetales y neonatales combinadas se redujeron incluso en neonatos que nacieron a menos de las 24 horas de haber administrado la primera dosis.

No se demostraron beneficios cuando el tratamiento comenzó antes de las 26 semanas de gestación, tampoco se observaron beneficios en los recién nacidos antes de las 26 semanas de gestación ni en los que nacieron después de siete días o más de la administración del tratamiento. En el caso de los neonatos que nacieron después de las 36 semanas hubo una tendencia a aumentar la muerte fetal y neonatal combinada.

Se observó una reducción en el peso al nacer en los neonatos que nacieron entre los días 1 y 7, al igual que en los que nacieron más de siete días después del primer tratamiento. Un estudio que reclutó mujeres con preeclampsia severa sugirió que las mujeres tratadas tenían un mayor riesgo de sufrir diabetes gestacional.

La evidencia proveniente de estudios epidemiológicos y en animales sugiere que pueden haber efectos adversos a largo plazo por la exposición prenatal a los corticoesteroides, entre ellos la alteración de la tolerancia a la glucosa y la hipertensión. Los estudios en animales también han sugerido que afecta el crecimiento del cerebro.

En un estudio, el seguimiento de los hijos a la edad de treinta años reveló un aumento en la liberación de insulina como respuesta a una carga de glucosa de 75 g, pero no se detectó ninguna otra morbilidad.

Entre los regímenes con corticoesteroides que demostraron ser efectivos se incluyen: dos dosis de 12 mg de betametasona administradas con un intervalo de 24 horas por vía intramuscular; o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona administradas cada 12 horas por vía intramuscular. Se excluyeron los estudios en los que se usó metilprednisolona porque se demostró que la transferencia placentaria de este corticoesteroide está alterada. En la revisión se encontró evidencia indirecta que sugiere que con el uso de la betametasona los casos de síndrome de dificultad respiratoria se reducen en comparación con la dexametasona, fármaco que también aumenta significativamente el riesgo de septicemia puerperal (véase el punto iii más abajo).

3.2 Dosis repetidas de corticoesteroides prenatales administradas a mujeres con riesgo de parto prematuro para la prevención de enfermedades respiratorias neonatales

Esta revisión comprende cinco estudios clínicos que incluyen 2028 mujeres. En la totalidad de ellos, que tuvieron alta calidad metodológica, se administró tratamiento repetido con corticoesteroides a mujeres que habían recibido un único ciclo de corticoesteroides siete o más días antes. Cuatro estudios clínicos utilizaron dos dosis de 12 mg de betametasona y uno usó una dosis única; todos repitieron la dosis semanalmente. Uno o más ciclos repetidos de corticoesteroides se asociaron con una reducción de la enfermedad pulmonar severa (riesgo relativo [RR]: 0.60, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.48 a 0.75); morbilidad neonatal severa (RR: 0.79, IC 95%: 0.67 a 0.93). Por otro lado, en un estudio clínico hubo una reducción en el puntaje z de peso al nacer (RR: -0.13, IC 95%: -0.26 a 0.00), y en dos estudios clínicos se registró un mayor riesgo de neonato pequeño para la edad gestacional (RR: 1.63, IC 95%: 1.12 a 2.37). No se observaron otros resultados estadísticamente significativos. No obstante, los datos disponibles de los estudios no aportaron a la revisión suficiente potencia estadística para evaluar los resultados poco frecuentes e importantes como muerte perinatal y mortalidad en niños de hasta 1 año (RR: 0.53, IC 95%: 0.18 a 1.57). En un estudio clínico en el que participaron 160 mujeres con rotura prematura de las membranas, no se presentó una reducción significativa de la dificultad respiratoria y la corioamnionitis materna fue mayor (RR: 1.56, IC 95%: 1.05 a 2.31). Un estudio clínico informó datos sobre un subgrupo de mujeres que recibieron cuatro o más ciclos repetidos de tratamiento con corticoesteroides: el peso al nacer se redujo significativamente (diferencia de medias ponderada: -161, IC 95%: -291 a -31). Se observaron beneficios en función de la dificultad respiratoria y la evidencia del retraso en el crecimiento, tanto en los estudios clínicos que administraron una dosis única como en los que administraron dos dosis, repetidas semanalmente.

Los autores concluyen que, pese a que hubo evidencia de beneficios respiratorios a corto plazo debido a los ciclos repetidos de corticoesteroides, no se halló evidencia suficiente sobre los riesgos potenciales y los efectos a largo plazo para justificar el uso de las dosis repetidas de corticoesteroides en la práctica clínica y que se necesitaron obtener más resultados (diversos estudios clínicos continúan el seguimiento a largo plazo).

3.3 Diferentes corticoesteroides y regímenes para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro

Esta revisión, publicada en 2008, incluye diez estudios clínicos en los que participaron 1089 mujeres y 1161 neonatos. La revisión reveló que la dexametasona, en comparación con la betametasona, redujo la incidencia de hemorragia intraventricular (RR: 0.44, IC 95%: 0.21 a 0.92, cuatro estudios clínicos, 549 neonatos). No se observaron diferencias estadísticamente significativas para otros resultados primarios, entre los que se incluyen síndrome de dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular severa, leucomalacia periventricular, muerte perinatal o media de peso al nacer. Los resultados de los parámetros biofísicos fueron incongruentes, pero prácticamente no se observaron diferencias importantes con respecto a aquéllos o a cualquier otro resultado secundario, con excepción de un estudio clínico de 105 neonatos donde un número mayor de neonatos del grupo dexametasona ingresó a una unidad de cuidados intensivos neonatales, en comparación con el grupo betametasona (RR: 3.83, IC 95%: 1.24 a 11.87).

La dexametasona oral comparada con la dexametasona por vía intramuscular aumentó la incidencia de sepsis neonatal (RR: 8.48, IC 95%: 1.11 a 64.93) en un estudio clínico de 183 neonatos. No se observaron diferencias estadísticamente significativas para otros resultados informados. En un estudio clínico de 69 neonatos, que comparó fosfato y acetato de betametasona con fosfato de metasona, no se observaron diferencias para los resultados informados.

4. DISCUSIÓN

4.1. APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

La mayoría de los estudios revisados se realizaron en países industrializados. El riesgo de síndrome de dificultad respiratoria en edades gestacionales específicas puede variar en diferentes ámbitos. Por lo tanto, quizás sea necesario usar datos locales para identificar las edades gestacionales en las que los neonatos corren riesgo de sufrir síndrome de dificultad respiratoria o hemorragia periventricular. No existe razón biológica alguna para esperar que el tratamiento con corticoesteroides no sea igualmente efectivo en todos los ámbitos para mejorar el resultado en los fetos que presentan riesgo de dificultad respiratoria y otras complicaciones del parto prematuro en diferentes poblaciones (opinión personal).

4.2. IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

La terapia con corticoesteroides es relativamente económica. A nivel de la atención primaria, la terapia con corticoesteroides es una intervención factible de implementar, siempre que se cuente con personal sanitario capacitado para identificar a las mujeres con riesgo de parto prematuro y para administrar inyecciones intramusculares. No es necesario realizar modificaciones específicas en la organización si se cuenta con una infraestructura razonable de servicios asistenciales. El tratamiento con corticoesteroides debería incorporarse a los servicios de atención de la salud materna integral e incluirse en las pautas oficiales de atención materna. La dexametasona o la betametasona deben estar disponibles en todas las maternidades y además, deberían incluirse en los vademécums nacionales de fármacos esenciales. La experiencia en Sudáfrica es que los prestadores de salud rápidamente han adoptado el tratamiento prenatal con corticoesteroides, tal como ocurre en otros países de bajos ingresos, como Tailandia (5).

La barrera principal en cuanto a la implementación del tratamiento con corticoesteroides es la dificultad de identificar a tiempo a las mujeres con riesgo de parto prematuro para administrarles los corticoesteroides. Esto exige servicios prenatales efectivos y utilizados adecuadamente. La implementación satisfactoria de esta intervención comprendería: la educación de los prestadores de salud con respecto a la efectividad e implementación del tratamiento con corticoesteroides; la introducción de protocolos para su uso; la identificación de las mujeres en riesgo, incluido el tamizaje prenatal efectivo para la detección de hipertensión y proteinuria puesto que la preeclampsia es una causa importante de parto prematuro en países de bajos recursos; y, el aporte de información a las embarazadas. La información a las embarazadas debería centrarse en la notificación temprana al centro de salud, ante la presencia de los primeros signos de complicaciones del embarazo, como lo son las contracciones uterinas prematuras, la rotura prematura de membranas y los síntomas de preeclampsia.

La evidencia actual respalda el uso de dexametasona como la primera opción de tratamiento: cuatro dosis de 6 mg administradas cada 12 horas. Sin embargo, si la dexametasona no está disponible, puede utilizarse betametasona: dos dosis de 12 mg cada 24 horas.

4.3. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

No se justifica la realización de estudios clínicos adicionales sobre la eficacia del tratamiento prenatal con corticoesteroides. En cambio, la investigación debe concentrarse en métodos para lograr la implementación efectiva de la intervención en diversos ámbitos. También se requieren investigaciones futuras sobre los beneficios y riesgos de los ciclos repetidos de tratamiento con corticoesteroides y el fármaco, la dosis y la vía de administración óptimos.

Fuentes de financiación: Departamento de Salud de Eastern Cape, Universidad de Witwatersrand y Universidad de Fort Hare, Sudáfrica; Subvención de Desarrollo Institucional a Largo Plazo de la OMS (WHO Long-term Institutional Development Grant).

Referencias

  • Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. The Lancet 2007;371(9608):261–9.
  • Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 3. Art. No.: CD004454; DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub2.
  • Crowther CA, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No.: CD003935; DOI: 10.1002/14651858.CD003935.pub2.
  • Brownfoot FC, Crowther CA, Middleton P. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 4. Art. No.: CD006764; DOI: 10.1002/14651858.CD006764.pub2.
  • Saengwaree P, Liabsuetrakul T. Changing practice on corticosteroids. Journal of the Medical Association of Thailand 2005;88:307–13.

Este documento debería citarse como: Hofmeyr GJ. Administración prenatal de corticoesteroides para mujeres con riesgo de parto prematuro: Comentario de la BSR (última revisión: 2 de febrero de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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