الإعطاء السابق للولادة للكورتيكوستيرويدات للنساء ذات اختطار الولادة قبل الأوان

يسبب إعطاء كورتيكوستيرويدات معينة للنساء ذات اختطار الولادة قبل الأوان نقصاً معتبراً في اختطارات مضاعفات الخداج مثل متلازمة الضائقة التنفسية والنزف داخل البطيني ووفيات الفترة المحيطة بالولادة. ينبغي أن تُدمج المعالجة بالكورتيكوستيرويد في خدمات الرعاية الصحية الأمومية الشاملة والدلائل الإرشادية الرسمية للرعاية التوليدية.

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Hofmeyr GJ

1. مقدمة

الولادة قبل الأوان هي سبب رئيسي للعجز ولوفيات الفترة المحيطة بالولادة وهي مشكلة صحة عامة عالمياً (1). تحدث الولادة قبل الأوان بشكل أكثر شيوعاً في البلدان المحرومة اقتصادياً والبلدان ذات المعدلات المرتفعة لعدوى السبيل البولي والتناسلي. تتعقد مشكلة الولادة قبل الأوان في الظروف ضعيفة الموارد بالافتقار إلى مرافق الرعاية الصحية للولدان وإلى التدخلات المكلفة مثل المعالجة بالفاعل بالسطح. لذلك فإن المعلومات حول فعالية الكورتيكوستيرويدات السابقة للولادة (تدخل رخيص نسبياً) هي ذات أهمية خاصة في هذه الظروف. يغطي هذا التعليق مراجعات كوكرين التي سعت إلى: (i) تقييم الآثار على مراضة ووفيات الأجنة والولدان وعلى مراضة ووفيات الأمهات وعلى الطفل في المراحل اللاحقة من الحياة لإعطاء الكورتيكوستيرويدات للأم قبل الولادة قبل الأوان المتوقعة (2) تقييم فعالية وسلامة الجرعات المتكررة من الكورتيكوستيرويدات قبل الولادة (3) تقييم آثار أنظمة الكورتيكوستيرويدات المختلفة للنساء ذات اختطار الولادة قبل الأوان (4).

2. الطرق

جميع مراجعات كوكرين الثلاثة استعملت منهجية كوكرين معيارية مناسبة متضمنة بحثاً شاملاً عن التجارب واشتمال التجارب وفق معايير جودة محددة مسبقاً واستخلاص معطيات شفاف وتحاليل محددة مسبقاً.

3. النتائج

3.1 الكورتيكوستيرويدات السابقة للولادة لتسريع نضج رئتي الجنين للنساء ذات اختطار الولادة قبل الأوان

حُدثت مراجعة كوكرين عام 2006 مع شمل 21 دراسة ضمت 3885 امرأة و 4269 رضيعاً. وجدت المراجعة أن إعطاء كورتيكوستيرويدات معينة للنساء ذات اختطار الولادة قبل الأوان يُحدث نقصاً معتبراً في اختطارات مضاعفات الخداج مثل الوفيات الجنينية والوليدية المشتركة ومتلازمة الضائقة التنفسية والنزف داخل البطينات الدماغية والتهاب الأمعاء والقولون الناخر والعداوى المجموعية والتأخر النمائي في الطفولة. وُجِدت فوائد عندما يُبدأ بالمعالجة بين الأسابيع الحملية 26 و 35 وللرضع المولودين بعد 1-7 أيام من ابتداء المعالجة وأيضاً لفئات فرعية من النساء ذات تمزق باكر للأغشية واضطرابات ارتفاع ضغط الدم. وجد أيضاً نقص في الوفيات الجنينية والوليدية المشتركة حتى بالنسبة للرضع المولودين خلال أقل من 24 ساعة بعد إعطاء الجرعة الأولى.

لم يتبين وجود فوائد بالنسبة للمعالجة التي يتم البدء فيها قبل الأسبوع الحملي 26 أو بالنسبة للرضع المولودين قبل الأسبوع الحملي 26 ولا حتى بالنسبة للرضع الذين ولدوا بعد أكثر من سبعة أيام بعد المعالجة. بالنسبة للرضع المولودين بعد 36 أسبوعاً كان هناك ميل نحو زيادة وفيات الأجنة والولدان المشتركة.

كان وزن الولادة منخفضاً في الرضع المولودين خلال 1-7 أيام وأكثر من سبعة أيام بعد المعالجة الأولى. اقترحت إحدى التجارب التي وظفت نساء ذات مقدمات ارتعاج وخيمة أن النساء المعالجات كان لديهن اختطار مزداد للسكري الحملي.

تقترح بَيِّنَة من الدراسات الحيوانية والوبائية أنه قد توجد آثار ضائرة على المدى البعيد للتعرض للكورتيكوستيرويد قبل الولادة متضمنة ضعف تحمل السكر وارتفاع الضغط. واقترحت الدراسات الحيوانية أيضاً نقص نمو الدماغ.

متابعة ذرية إحدى التجارب في عمر 30 سنة وجدت زيادة في تحرر الأنسولين استجابة لحمل 75 غ سكر ولكن ليس أية مراضة أخرى.

تضمنت أنظمة الكورتيكوستيرويد التي بدا أنها فعالة: بيتاميتازون 12 مغ عضلياً، جرعتان بفاصل 24 ساعة، أو ديكساميتازون 6 مغ عضلياً 4 جرعات كل 12 ساعة. اُستُبعدت الدراسات التي تستخدم الميتل بريدنيزولون لأنه تبين أن هذا الستيرويد يؤدي إلى تبدل نقل الدم المشيمي. وجدت المراجعة بَيِّنَة غير مباشرة تقترح نقصاً أكبر في متلازمة الضائقة التنفسية مع البيتاميتازون مما هو عليه الحال مع المعالجة بالديكساميتازون وأن الديكساميتازون زاد بشكل معتدٍّ به اختطار الإنتان النفاسي (انظر iii لاحقاً).

3.2 الجرعات المتكررة من الكورتيكوستيرويدات السابقة للولادة من أجل النساء ذات اختطار الولادة قبل الأوان للوقاية من الداء التنفسي الوليدي

تتضمن هذه المراجعة خمسَ تجارب تشمل 2028 امرأة. في جميع التجارب الخمسة التي كانت ذات جودة منهجية عالية أعطيت المعالجة بالكورتيكوستيرويد المتكررة للنساء اللواتي تلقين مقرراً مفرداً من الكورتيكوستيرويدات لسبعة أيام أو أكثر سابقاً. استعملت أربع تجارب جرعتين من البيتاميتازون 12 مغ وواحدة استعملت جرعات مفردة، جميعها تكررت أسبوعياً. ترافقت المقررات المتكررة لمرة واحدة أو أكثر مع نقص الداء الرئوي الوخيم [اختطار نسبي RR‏ 0.60، فاصل الثقة 95% CI‏ 0.48-0.75] ومراضة الرضيع الجدية (اختطار نسبي 0.79، فاصل الثقة 95%: 0.67- 0.93). من ناحية ثانية، كان في إحدى التجارب نقص في حرز Z لوزن الولادة (اختطار نسبي - 0.13، فاصل الثقة 95%: من -0.26 إلى - 0) وفي تجربتين كانت هناك زيادة في اختطار أن يكون الوليد صغير الحجم نسبة للعمر الحملي عند الولادة (اختطار نسبي 1.63، فاصل الثقة 95%: 1.12-2.37) ولم تكن هناك نتائج أخرى معتد بها إحصائياً . على أية حال، المعطيات المتوفرة من الدراسات لم تمنح المراجعة قوة إحصائية كافية لتقييم نتائج نادرة هامة مثل وفيات الرضع/ الفترة المحيطة بالولادة (اختطار نسبي 0.53، فاصل الثقة 95%: 0.18-1.57). في تجربة واحدة، في 160 امرأة ذات تمزق أغشية باكر قبل الأوان لم يكن هناك نقصٌ معتد به في الضائقة التنفسية وكان التهاب المشيماء والسلى الأمومي مزداداً (اختطار نسبي 1.56، فاصل الثقة 95%: 1.05-2.31). سجلت إحدى التجارب معطيات عن فئة فرعية من النساء تلقين أربعة مقررات أو أكثر من الكورتيكوستيرويدات: كان وزن الولادة ناقصاً بشكل معتد به (فرق المتوسط الموزون - 161، فاصل الثقة 95%: من -291 إلى -31). لوحظت فوائد بالنسبة للضائقة التنفسية وبَيِّنَة على ضعف النمو في التجارب ذات الجرعة المفردة وذات الجرعتين، جميعها كررت أسبوعياً.

يستنتج المؤلفون أنه، بينما كانت هناك بَيِّنَة على فوائد تنفسية على المدى القصير من المقررات المتكررة من الكورتيكوستيرويدات فإن هناك بَيِّنَة غير كافية بخصوص الاختطارات المحتملة والآثار على المدى البعيد لتبرر استعمال الجرعات المتكررة من الكورتيكوستيرويدات في الممارسة السريرية، وأنه كانت هناك حاجة لنتائج إضافية (تجارب عديدة ذات متابعة طويلة الأمد).

3.3 أنظمة الكورتيكوستيرويدات المختلفة لتسريع نضج رئتي الجنين للنساء ذات اختطار الولادة قبل الأوان

تتضمن هذه المراجعة المنشورة عام 2008 عشرَ تجارب تشمل 1089 امرأة و 1161 رضيعاً. وجدت المراجعة أن الديكساميتازون ينقص وقوع النزف داخل البطينات مقارنة مع البيتاميتازون (اختطار نسبي 0.44، فاصل الثقة 95%: 0.21-0.92، أربع تجارب، 549 رضيعاً). لم تشاهد فروق معتد بها إحصائياً بالنسبة للنتائج الأولية الأخرى متضمنة متلازمة الضائقة التنفسية وخلل التنسج القصبي الرئوي والنزف داخل البطيني الوخيم وتلين البيضاء المحيطة بالبطينات ووفيات الفترة المحيطة بالولادة ووزن الولادة الوسطي. النتائج بالنسبة للمتثابتات البيولوجية الفيزيائية كانت غير متوافقة ولكن في الأغلب لم توجد فروق هامة بالنسبة لها أو بالنسبة لأي من النتائج الثانوية الأخرى باستثناء أنه في إحدى التجارب كان عدد الرضع المقبولين في وحدة العناية المركزة للولدان في فئة الديكساميتازون أكبر بشكل معتد به مقارنة مع فئة البيتاميتازون (اختطار نسبي 3.83، فاصل الثقة 95% 1.24- 11.87).

زاد الديكساميتازون الفموي مقارنة مع الديكساميتازون العضلي وقوع الإنتان الوليدي (اختطار نسبي 8.48، فاصل الثقة 95%: 1.11-46.93) في تجربة من 183 رضيعاً. لم توجد فروق معتد بها إحصائياً بالنسبة للنتائج الأخرى المسجلة. في تجربة واحدة صغيرة من 69 رضيعاً قارنت أسيتات البيتاميتازون مع فوسفات البيتاميتازون لم تشاهد فروق في أيّ من النتائج المسجلة.

4. المناقشة

4.1. قابلية تطبيق النتائج

أجريت معظم الدراسات المراجعة في بلدان صناعية. إن اختطار متلازمة الضائقة التنفسية عند أعمار حملية معينة قد يختلف في الظروف المختلفة. لذلك قد يكون من الضروي استعمال المعطيات المحلية لتحديد الأعمار الحملية التي يكون عندها الأطفال لديهم اختطار متلازمة الضائقة التنفسية والنزف المحيط بالبطينات. لا يوجد سبب بيولوجي لتوقع أن المعالجة بالكورتيكوستيرويد لن تكون ذات فعالية متكافئة في جميع الظروف في تحسين النتائج بالنسبة للأجنة الذين لديهم اختطار ضائقة تنفسية أو مضاعفات أخرى للولادة الباكرة في جمهرات مختلفة (رأي شخصي).

4.2. تنفيذ التدخل

إن المعالجة بالكورتيكوستيرويد غير مكلفة نسبياً ومن المجدي تنفيذ المعالجة بالكورتيكوستيرويد في مستوى الرعاية الصحية الأولية شريطة توافر مقدمي رعاية صحية حاذقين لتحديد النساء اللواتي لديهن اختطار ولادة باكرة وإعطاء الحقن العضلية. نظراً لوجود بنية تحتية للخدمات الصحية معقولة فإنه لا توجد حاجة للقيام بتغييرات تنظيمية معينة. يجب أن تدمج المعالجة بالكورتيكوستيرويد في خدمات الرعاية الصحية الأمومية الشاملة وأن تُشمل في الدلائل الإرشادية الرسمية للرعاية التوليدية. يجب توفير الديكساميتازون أو البيتاميتازون في جميع مراكز الولادة ويجب أن يُشملا في قائمة الأدوية الأساسية الوطنية. تجربتنا في جنوب أفريقيا أن مقدمي الرعاية الصحية قد تعلموا بسهولة استعمال المعالجة بالكورتيكوستيرويدات السابقة للولادة كما هو الحال في بلدان أخرى منخفضة الدخل كتايلاند (5).

العقبة الرئيسية أمام تنفيذ المعالجة بالكورتيكوستيرويدات هي صعوبة تحديد النساء ذات الاختطار للولادة الباكرة في وقت إعطاء الكورتيكوستيرويدات. هذا يتطلب خدمات سابقة للولادة فعالة ومستثمرة جيداً. ينبغي أن يتضمن التنفيذ الناجح لهذا التدخل: تثقيف مقدمي الرعاية الصحية بخصوص فعالية وتنفيذ المعالجة بالكورتيكوستيرويدات، وإدخال بروتوكولات لاستعمالاتها، وتحديد النساء ذات الاختطار متضمناً التحري السابق للولادة الفعال لارتفاع ضغط الدم والبيلة البروتينية لأن مقدمات الارتعاج هي سبب مهم للولادة قبل الأوان في البلدان منخفضة الدخل، وتقديم معلومات للحوامل. ينبغي أن يركز تعليم الحوامل على الحضور المبكر لمرفق صحي عند حدوث العلامات الأولى مثل التقلصات الرحمية الباكرة وتمزق الأغشية قبل الأوان وأعراض مقدمات الارتعاج.

تدعم البَيِّنَة الحالية استعمال الديكساميتازون كخيار أول للمعالجة: أربع جرعات 6 مغ تعطى كل 12 ساعة. على أية حال في حال عدم توافر الديكساميتازون يمكن أن يستعمل البيتاميتازون: جرعتان 12 مغ تعطى كل 24 ساعة.

4.3. المقتضيات بالنسبة للبحث

من غير المبرر القيام بتجارب إضافية حول فعالية المعالجة بالكورتيكوستيرويدات السابقة للولادة. يجب أن توجه الأبحاث بدلاً من ذلك نحو طرق تحقيق التنفيذ الفعال للتدخل في ظروف مختلفة. هناك حاجة أيضاً لبحوث إضافية حول منافع ومخاطر المقررات المتكررة للمعالجة بالكورتيكوستيرويدات والأدوية والجرعة وطرق الإعطاء المثالية.

مصادر الدعم: قسم الصحة في Eastern Cape، جامعات Witwatersrand وFort Hare ، جنوب أفريقيا؛ منحة منظمة الصحة العالمية للتنمية المؤسساتية بعيدة المدى.

المراجع

  • Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. The Lancet 2007;371(9608):261–9.
  • Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 3. Art. No.: CD004454; DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub2.
  • Crowther CA, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No.: CD003935; DOI: 10.1002/14651858.CD003935.pub2.
  • Brownfoot FC, Crowther CA, Middleton P. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 4. Art. No.: CD006764; DOI: 10.1002/14651858.CD006764.pub2.
  • Saengwaree P, Liabsuetrakul T. Changing practice on corticosteroids. Journal of the Medical Association of Thailand 2005;88:307–13.

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Hofmeyr GJ. الإعطاء السابق للولادة للكورتيكوستيرويدات للنساء ذات اختطار الولادة قبل الأوان: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 2 شباط / فبراير 2009). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.

شارك

معلومات عن المؤلف