Antibióticos para la bacteriuria asintomática en el embarazo

Los antibióticos son efectivos para el tratamiento de bacteriuria asintomática durante el embarazo y disminuyen la incidencia de pielonefritis en las mujeres tratadas. El tratamiento antibiótico también parece reducir la incidencia de neonatos prematuros y de bajo peso al nacer.

Comentario de la BSR por Tolosa JE

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

La revisión Cochrane fue revisada y actualizada en 2007. Las conclusiones no se modificaron pero el texto de revisión incluye numerosas modificaciones y se identificó un estudio clínico más (1). En total se incluyeron catorce estudios clínicos. El tratamiento antibiótico resultó efectivo para eliminar la bacteriuria (riesgo relativo [RR]: 0.25, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.14 a 0.48) y para reducir el riesgo de pielonefritis (RR: 0.23 0.23, IC 95%: 0.13 a 0.41). Los revisores separaron los resultados de bajo peso al nacer y parto prematuro que habían sido agrupados en la versión anterior. El tratamiento antibiótico redujo el riesgo de bajo peso al nacer (RR: 0.66, IC 95%: 0.49 a 0.89) pero no los partos prematuros.

Tampoco se evaluó la efectividad de una estrategia para repetir el urocultivo al finalizar la terapia y repetir el tratamiento en quienes se detectara bacteriuria asintomática. En la presente revisión la asociación sugerida entre la anemia y la bacteriuria asintomática en el embarazo no fue considerada como resultado.

Muchos de estos estudios tuvieron falencias metodológicas, como el ocultamiento inadecuado de la asignación, que pudo haber introducido sesgo. No todos los antibióticos utilizados en los estudios que se incluyen en la revisión se encuentran actualmente en uso.

Se han incluido y analizado de manera apropiada todos los estudios clínicos adecuadamente controlados que pudieron identificarse.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Se cita que la prevalencia de la bacteriuria asintomática en el embarazo es de entre el 5% y el 10% (1). Las tasas específicas de cada raza muestran variaciones significativas (2, 3, 4.) Los cálculos obtenidos con modelación matemática para evaluar la relación costo efectividad o costo beneficio de diferentes estrategias de diagnóstico varían de manera significativa, ya que la tasa de incidencia aproximada es del 9%, cuando la pielonefritis se considera como resultado (5). En consecuencia, es importante evaluar la prevalencia de la bacteriuria asintomática en una población específica.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

A pesar de que el estudio clínico más reciente que se incluye en esta revisión se publicó en 1987 y la mayoría de los demás en los años sesenta, los resultados de la revisión deberían ser extrapolables a todos los ámbitos.

2.3. Implementación de la intervención

Pueden surgir dificultades para implementar esta intervención en varios niveles diferentes. En primer lugar, el prestador de salud debe tener una mayor conciencia de la importancia de la bacteriuria asintomática (6). Los programas educativos que promueven la disponibilidad del control prenatal y destacan la importancia de una primera consulta prenatal temprana al centro de salud (< 28 semanas de embarazo) son fundamentales para la implementación satisfactoria de esta intervención.

Quizás sea más importante que se determine la disponibilidad de herramientas de diagnóstico adecuadas para la bacteriuria asintomática. En muchos países en desarrollo, es probable que las limitaciones económicas restrinjan la factibilidad de introducir pruebas de tamizaje generales en todas las embarazadas. Es posible que no todos los lugares cuenten con instalaciones apropiadas para cultivar la bacteria a partir de una muestra de orina sin contaminación (chorro medio), que sigue siendo considerada la mejor prueba de diagnóstico.

Si se dispone de pruebas de tamizaje, el tratamiento de la bacteriuria asintomática sería factible en la mayoría de los lugares. No obstante, las limitaciones de recursos en función del acceso al tratamiento antibiótico en ciertos lugares, así como el cumplimiento inadecuado del tratamiento, pueden hacer que esta intervención sea difícil de aplicar. El uso de antibióticos menos costosos, basados en pruebas de susceptibilidad bacteriana, como la nitrofurantoína, y de aquellos fármacos que potencialmente tienen menos efectos secundarios, aumentará las posibilidades de éxito en la implementación de esta intervención. No se ha determinado cuál es la duración más efectiva de tratamiento (7).

3. Investigación

Se requiere más información sobre la prevalencia de la bacteriuria asintomática en diversas poblaciones y en diferentes edades gestacionales, así como también las tasas de recurrencia en quienes completan el tratamiento. Se debe analizar la importancia de los recuentos más bajos de colonias en urocultivo a los utilizados normalmente para diagnosticar la bacteriuria asintomática y sus asociaciones con la pielonefritis.

La investigación debería concentrarse en las características de diagnóstico (sensibilidad, especificidad, etc.) de las pruebas de detección de bacteriuria asintomática, que podrían dar un diagnóstico tanto o más exacto que el urocultivo cuantitativo pero que son menos costosas o complejas (8, 9).

Las correlaciones que podrían existir entre la bacteriuria asintomática y otras infecciones del aparato genitourinario durante el embarazo y su asociación con el bajo peso al nacer o los partos prematuros requieren más estudio. Dado que la información disponible muestra que el tratamiento antibiótico disminuye significativamente la incidencia de pielonefritis, no sería ético realizar estudios clínicos controlados que comparen un antibiótico con placebo en mujeres con diagnóstico de bacteriuria asintomática. Se deberán efectuar estudios clínicos controlados aleatorizados para probar cuál o cuáles de los tratamientos antibióticos disponibles actualmente tienen una efectividad igual o mayor, son más económicos, producen menos efectos secundarios y mejoran el cumplimiento terapéutico (7).

Fuentes de financiación: Thomas Jefferson Medical College, Universidad Thomas Jefferson, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Divisiones de Investigación en Salud Reproductiva y Medicina Fetal y Materna, Filadelfia, Pensilvania, EE. UU.

Agradecimientos: Este comentario fue revisado por el equipo editorial de la BSR para mantenerlo actualizado con respecto a la revisión Cochrane más reciente.

Referencias

  • Elder HA, Santamarina BAG, Smith SA, Kass EH. Use of sulfasymazine in the treatment of bacteriuria of pregnancy. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1966;6:142-8.
  • Whalley PJ. Bacteriuria of pregnancy. American journal of obstetrics and gynecology 1967;97:723-738.
  • Dietrich M, Hoosen AA, Moodley J, Moodley S. Urogenital tract infections in pregnancy at King Edward VIII Hospital, Durban, South Africa. Genitourinary medicine 1982;68:39-41.
  • Orrett FA, Balbirsingh M, Carrington L. Socio-biological associations of bacteriuria in pregnancy. West Indian medical journal 1996;44:26-31.
  • Versi E, Chia P, Griffiths DJ, Harlow BL. Bacteriuria in pregnancy: a comparison of Bangladeshi and Caucasian women. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 1997;8:8-12.
  • Rouse DJ, Andrews WW, Goldenberg RL, Owen J. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria of pregnancy to prevent pyelonephritis: : a cost-effectiveness and cost- benefit analysis. Obstetrics and gynecology 1995;86:119-123.
  • Lelekis M, Economou E, Adamis G, Gargalianos P, Kosmidis J. Asymptomatic bacteriuria of pregnancy: do obstetricians bother. Journal of chemotherapy 1994;6:58-60.
  • Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gülmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software.
  • Hagay Z, Levy R, Miskin A, Milmn D, Sharabi H, Insler V. Uriscreen a rapid enzymatic urine screening test: useful predictor of significant bacteriuria in pregnancy. Obstetrics and gynecology 199;6:87.410-403.
  • Joseph KS, Brahmadathan KN, Abraham S, Joseph A. Detecting bacteriuria in a primary maternal and child health care programme. British medical journal clinical research edition 1988;296:906-907.

Este documento debería citarse como: Tolosa JE. Antibióticos para la bacteriuria asintomática en el embarazo: Comentario de la BSR (última revisión: 14 de enero de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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