Interventions visant à prévenir la morbidité et la mortalité dues au paludisme au cours de la grossesse

Dormir sous des moustiquaires imprégnées d'insecticide améliore l'issue de la grossesse, et l'utilisation de médicaments antipaludiques réduit l'anémie prénatale grave chez la mère. Le défi à relever lors de la mise en place de ces interventions sera de faire prendre conscience aux prestataires de santé et au public des effets bénéfiques de la prévention du paludisme, spécialement pendant la grossesse.

Commentaire de la BSG par Fawole B

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire systématique Cochrane a évalué les médicaments administrés en prévention de l'infection par le paludisme et de ses complications chez les femmes enceintes vivant dans des zones impaludées. Les 14 essais inclus dans cette analyse, à l'exception de l'essai Nosten 94 mené en Thaïlande (1), ont été réalisés en Afrique subsaharienne, où les taux de parasitémie au cours de la grossesse sont généralement élevés. Les résultats sont présentés en trois catégories principales:

a) Prévention médicamenteuse ou absence de prévention chez les femmes de tous les groupes de parité

Chez la mère

Une réduction statistiquement significative du paludisme placentaire a été observée chez les femmes ayant eu une prophylaxie par rapport à celles n'en ayant pas eu (trois études, risque relatif (RR) = 0,34 [intervalle de confiance à 95% (IC95): 0,26-0,45]). Alors que les trois essais ont tous montré un effet bénéfique, une hétérogénéité quant au niveau de cet effet bénéfique a été observée. D'autres résultats maternels ont été signalés dans des essais uniques mais les preuves relevées étaient généralement minces.

Chez le nouveau-né

Quatre études ont étudié le poids moyen de naissance. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre la prévention médicamenteuse et l'absence de prévention. De la même façon, aucune différence significative n'a été signalée concernant la mortalité périnatale dans quatre études portant sur 2890 patients.

b) Prévention médicamenteuse ou absence de prévention chez les femmes de faible parité

Chez la mère

La prévention médicamenteuse a été associée à une réduction statistiquement et cliniquement significative de l'incidence de l'anémie prénatale grave par rapport à l'absence de prévention chez les femmes de faible parité (RR = 0,62 [IC95: 0,50-0,78]). Cette comparaison a été publiée dans quatre études portant sur 3809 femmes. Cinq études ont porté sur le paludisme placentaire. Une tendance vers une protection contre le paludisme placentaire par la prévention médicamenteuse a été observée, mais des incohérences ont été relevées entre les différents essais passés en revue dans l'analyse.

Chez le nouveau-né

Huit essais portant sur 2245 femmes ont étudié le poids moyen de naissance. La prévention médicamenteuse a été associée à une augmentation cliniquement et statistiquement significative du poids moyen de naissance (différence moyenne pondérée (DMP) = 122,62 g [IC95: 81,49-163,74 g]). Par conséquent, la prévention médicamenteuse a également réduit l'incidence du faible poids de naissance. Cette différence était également cliniquement et statistiquement significative (RR = 0,55 [IC95: 0,43-0,70]).

c) Comparaison d'un antipaludique quelconque (sauf la chloroquine) avec la chloroquine

Seules deux études portant sur un très faible nombre de patients ont comparé la sulfadoxine-pyriméthamine ou le proguanil à la chloroquine. Le faible nombre de patients ne permet pas d'établir de conclusions définitives.

La méthodologie de l'analyse est suffisamment rigoureuse. Tous les essais comparatifs corrects ont été inclus et analysés de façon appropriée. Les auteurs de l'analyse ont mis en oeuvre les efforts nécessaires afin de contacter les chercheurs dans ce domaine.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Le paludisme pendant la grossesse est une cause majeure de morbidité et de mortalité maternelles et périnatales dans les zones où il est endémique. On estime qu'entre 75 000 et 200 000 décès de nouveau-nés dans le monde pourraient être attribuables à l'infection par le paludisme pendant la grossesse (2). L'absence de chimioprophylaxie au cours de la grossesse contribue de façon significative à la morbidité et à la mortalité maternelles et périnatales.

Le fardeau du paludisme au cours de la grossesse est le plus lourd en Afrique subsaharienne où le paludisme est endémique. Les jeunes femmes de cette région y sont particulièrement exposées (3).

2,2 Applicabilité des résultats

Les résultats de cette analyse revêtent une importance particulière pour les zones présentant des taux élevés de parasitémie paludéenne au cours de la grossesse. Tous les essais inclus dans cette analyse, sauf un, on été menés en Afrique subsaharienne. Les résultats justifient l'utilisation d'une prévention médicamenteuse chez les femmes de faible parité de cette région.

2.3 Mise en oeuvre des résultats

La sensibilisation des prestataires de soins représente le défi principal inhérent à la mise en oeuvre des résultats de cette analyse. L'intégration de ces résultats dans les programmes de soins prénatals de routine nécessitera une diffusion active de ces informations dans les différentes instances de professionnels de santé offrant des soins prénatals. L'absence de sensibilisation constitue apparemment l'obstacle principal au changement des pratiques.

Des efforts supplémentaires sous la forme d'éducation sanitaire auprès de la population sont nécessaires pour atteindre les femmes qui n'ont pas accès au secteur de santé officiel.

3. RECHERCHE

Dans la mesure où les profils de résistance varient en fonction des régions, il est impératif que des études évaluant les profils de résistance soient menées avant de mettre en oeuvre certains schémas thérapeutiques.

La réalisation d'essais multicentriques portant sur un nombre plus important de patients est recommandée afin d'évaluer davantage les effets bénéfiques des médicaments dans la prévention du paludisme au cours de la grossesse sur les résultats importants. L'énorme fardeau que constitue la malaria pendant la grossesse requiert des essais de bonne qualité ayant une puissance suffisante pour répondre aux questions restées sans réponse.

Références

  • Nosten F, ter Kuile F, Melankiri L, Chongsuphajaisidhi T, Nopdonrattakoon L, Tangkitchot S, Boudreau E, Bunnag D, White NJ. Mefloquine prophylaxis in pregnancy: a double blind placebo controlled trial. Journal of infectious diseases 1994;169:595-603.
  • Steketee RW, Nahlen BL, Parise ME, Menedez C. The burden of malaria in pregnancy in malaria-endemic areas. American journal of tropical medicine and hygiene 2001;64(1,2)S:28-35.
  • Zhou A, Megnekou R, Leke R, Fogako J, Metenou S, Trock B, Taylor DW, Leke RFG. Prevalence of plasmodium falciparum infection in pregnant Cameroonian women. American journal of tropical medicine and hygiene 2002;67(6):566-570.

Ce document doit être cité comme suit: Fawole B. Interventions visant à prévenir la morbidité et la mortalité dues au paludisme au cours de la grossesse: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 23 juin 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

Partager