Intervenciones para prevenir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el paludismo en el embarazo

El uso de mosquiteros tratados con insecticidas para proteger a las embarazadas cuando duermen mejora los resultados del embarazo y el uso sistemático de quimioprofilaxis antipalúdica reduce la anemia prenatal grave en la madre. El desafío de implementar estas intervenciones se centra en desarrollar la toma de conciencia entre los prestadores de salud y a la sociedad con respecto a los beneficios de prevenir la malaria, especialmente durante el embarazo.

Comentario de la BSR por Fawole, B.

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

La Revisión Sistemática Cochrane evaluó los fármacos que se administran para la prevención del paludismo y sus consecuencias en embarazadas que residen en zonas palúdicas. Los 14 estudios clínicos que se incluyeron en la revisión fueron realizados en África subsahariana, donde los índices de parasitemia durante el embarazo son por lo general elevados, a excepción del estudio Nosten 94 que se llevó a cabo en Tailandia (1). Los resultados se presentan en tres amplias categorías:

a) Mujeres de todos los grupos de paridad con o sin prevención farmacológica

Materna

Se observó una reducción estadísticamente significativa en el paludismo placentario entre las mujeres que habían recibido profilaxis en comparación con las que no la habían recibido (tres estudios clínicos, riesgo relativo [RR]: 0,34; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,26 a 0,45). Aunque los tres estudios clínicos mostraron beneficios, se observó heterogeneidad en relación con el nivel de beneficio. En estudios clínicos individuales se informaron otros resultados maternos y, en general, la evidencia fue escasa.

Neonato

Cuatro estudios informaron la media del peso al nacer. No se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con y sin prevención farmacológica. Asimismo, no se observaron diferencias significativas con respecto a la muerte perinatal informada en cuatro estudios que incluyeron 2890 pacientes.

b) Mujeres de baja de paridad con o sin prevención farmacológica

Materna

La prevención farmacológica estuvo asociada con una reducción clínica y estadísticamente significativa en la incidencia de anemia prenatal grave en comparación con la falta de prevención en mujeres de baja paridad (RR: 0,62; IC 95%: 0,50 a 0,78). Esta comparación se informó en cuatro estudios que incluyeron 3809 mujeres. En cinco estudios se informó sobre paludismo placentario. Hubo una tendencia hacia la protección mediante la prevención farmacológica pero no hubo uniformidad entre los estudios clínicos que se revisaron.

Neonato

Ocho estudios clínicos que incluyeron 2245 mujeres informaron la media del peso al nacer. La prevención farmacológica se asoció con un peso medio al nacer clínico y estadísticamente significativo más elevado (diferencia de medias ponderadas: 122,62 g, IC 95%: 81,49 a 163,74 g). En consecuencia, la prevención farmacológica redujo también la incidencia de bajo peso al nacer. La diferencia resultó clínica y estadísticamente significativa (RR: 0,55; IC 95%: 0,43 a 0,70).

c) Cualquier antipalúdico (excepto cloroquina) en comparación con cloroquina

Solamente dos estudios con pocos pacientes compararon la sulfadoxina-pirimetamina o el proguanil con la cloroquina. El pequeño número de participantes no permite elaborar conclusiones definitivas.

La metodología de la revisión es suficientemente rigurosa. Se han incluido y analizado de manera apropiada todos los estudios clínicos controlados adecuadamente. Los revisores hicieron los esfuerzos correspondientes para establecer contacto con los investigadores en este campo.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

El paludismo durante el embarazo es una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal en áreas endémicas. Se calcula que entre 75 000 y 200 000 muertes en menores de 1 año en el mundo pueden atribuirse al paludismo durante el embarazo (2). La falta de utilización de quimioprofilaxis durante el embarazo incide significativamente en la morbimortalidad materna y perinatal.

El flagelo del paludismo durante el embarazo es más severo en África subsahariana, que es considerada un área endémica. Las mujeres jóvenes que habitan esta región son especialmente susceptibles de contraer paludismo (3).

2.2 Aplicabilidad de los resultados

Los resultados de esta revisión son particularmente relevantes para las áreas que muestran altos índices de parasitemia palúdica en el embarazo. Todos los estudios clínicos incluidos en esta revisión, excepto uno de ellos, fueron realizados en África subsahariana. Los hallazgos justifican el uso de prevención farmacológica en mujeres de baja paridad en la región.

2.3 Implementación de los resultados

El desafío principal para la implementación de los resultados de esta revisión es la toma de conciencia entre los prestadores de salud. Para incorporar estos hallazgos a los programas de control prenatal de rutina será necesaria la divulgación activa de esta información entre los diversos cuadros de trabajadores de la salud que participan en el control prenatal. La falta de conciencia aparentemente es el principal obstáculo para la modificación de la práctica.

Es necesario realizar esfuerzos adicionales a través de los recursos de educación sanitaria para la población, con el fin de llegar a las mujeres que no tienen acceso al sector formal de la salud.

3. INVESTIGACIÓN

Debido a que los patrones de resistencia varían según las regiones, antes de implementar ciertos protocolos farmacológicos, es indispensable que se lleven a cabo estudios para evaluar los patrones de resistencia.

Se recomienda realizar estudios clínicos multicéntricos con mayor cantidad de participantes con el fin de evaluar más profundamente los beneficios de los fármacos para la prevención del paludismo durante el embarazo sobre resultados más importantes. El enorme flagelo que el paludismo representa durante el embarazo amerita que se realicen estudios clínicos correctamente diseñados con el poder suficiente para resolver las preguntas que todavía permanecen sin responder.

Referencias

  • Nosten F, ter Kuile F, Melankiri L, Chongsuphajaisidhi T, Nopdonrattakoon L, Tangkitchot S, Boudreau E, Bunnag D, White NJ. Mefloquine prophylaxis in pregnancy: a double blind placebo controlled trial. Journal of infectious diseases 1994;169:595-603.
  • Steketee RW, Nahlen BL, Parise ME, Menedez C. The burden of malaria in pregnancy in malaria-endemic areas. American journal of tropical medicine and hygiene 2001;64(1,2)S:28-35.
  • Zhou A, Megnekou R, Leke R, Fogako J, Metenou S, Trock B, Taylor DW, Leke RFG. Prevalence of plasmodium falciparum infection in pregnant Cameroonian women. American journal of tropical medicine and hygiene 2002;67(6):566-570.

Este documento debería citarse como: Fawole B. Intervenciones para prevenir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el paludismo en el embarazo: Comentario de la BSR (última revisión: 23 de junio de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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