Subnavigation

• Главная страница БРЗ
• Сексуальное и репродуктивное здоровье подростков
• Регулирование фертильности
• Гинекология, бесплодие и онкогинекология
• ВИЧ и СПИД
• Улучшение клинической практики
• Здоровье новорожденного
• Беременность и роды
• Инфекции, передающиеся половым путем

Постоянная поддержка женщин в процессе родов

Комментарий БРЗ. Автор: Martis R

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

В общем, данный Кокрановский обзор (1), обновлённый в 2007 году, подтверждает пользу продолжительной индивидуальной поддержки женщин во время родов. В частности, в результате обзора был сделано заключение о том, что продолжительная поддержка несколько укорачивает длительность родов, способствует спонтанным вагинальным родам и уменьшает необходимость аналгезии в родах. К тому же, женщины, которым была оказана поддержка в родах, реже сообщали о своём неудовлетворении и неприятном опыте родов.

В обновленный обзор вошло новое исследование (2) с участием 600 женщин, в результате чего общее количество исследований возросло до 16, а общее количество участниц исследований - до 13 391. Включение в мета-анализ дополнительного количества участниц (600) изменило прежний результат касательно длительности родов, не имевший статистической значимости, на статистически значимый (несколько сокращенная длительность родов) (средняя разница - 0,43 часов; продолжительность родов меньше при постоянной поддержке в родах). Все включённые испытания оценивали влияние продолжительной индивидуальной поддержки на матерей и их новорожденных детей по сравнению с обычной медицинской помощью.

Обзор показал, что женщины, которым оказана продолжительная индивидуальная поддержка, реже требуют проведения регионарной аналгезии/анастезии, оперативного вагинального родоразрешения, кесарева сечения; вся разница была статистически значимой, хотя и в малой степени. Кроме того, у женщин чаще возникали спонтанные вагинальные роды, и они реже ощущали дискомфорт и недовольство родами [относительный риск (ОР) 0,73; 95% ДИ 0,65-0,83].

Хотя большинство испытаний проводились в странах с высоким доходом (таких как Бельгия, Канада, Объединённое Королевство и США), некоторые испытания были проведены в странах с низким и средним доходом (Ботсвана, Гватемала, Мексика и Южная Африка).

В общем, положительные эффекты проявлялись сильнее, если: (i) другие источники поддержки не были доступны; (ii) эпидуральная анестезия не была методом, применявшемся рутинно; (iii) индивидуальная поддержка была оказана кем-то, кто не являлся сотрудником больницы; и (iv) поддержку начинали оказывать в начале родов. Эти результаты особенно актуальны для стран со средним доходом, где большинство женщин рожают в больницах, оказывающих строго медицинскую помощь при родовспоможении, и где сопровождающим лицам не разрешается присутствовать в родильном зале. Никакого негативного влияния продолжительной поддержки не было обнаружено ни в одном из 16 испытаний в данном обновлённом обзоре (3).

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Во многих странах со средним доходом, в частности в Латинской Америке, женщины обычно рожают без поддержки, в сугубо медицинской обстановке, в атмосфере негуманной модели оказания помощи. Такая модель оказания помощи очень распространена, в основном в городах, где в настоящий момент живёт 70% населения. На сегодняшний день в Мексике 90% женщин, живущих в больших городах, рожают в больницах (4). Высокая частота эпизиотомий и кесарева сечения являются показателями высокого уровня медикализации оказания помощи при родовспоможении в таких условиях (5, 6). Сугубо медицинская модель оказания помощи описывается в литературе, как способствующая необоснованному выполнению разных процедур, и она неспособна удовлетворить эмоциональные потребности женщины, а также вносит свой вклад в повышение стоимости медицинских услуг (7).

2.2. Применимость результатов

Результаты обновлённого Кокрановского обзора, как и предыдущего, актуальны в особенности для стран, где большой процент женщин рожают в больницах (большинство стран Латинской Америки, некоторые страны Африки и Азии и большинство стран с высоким доходом). Их актуальность становится ещё более значимой, учитывая, что обновлённый обзор указывает на то, что у женщин, которым была оказана продолжительная поддержка в родах, чаще наблюдалась меньшая продолжительность родов (-0,43 часа), положительные эффекты более сильны тогда, когда другие источники поддержки недоступны, включая отсутствие рутинного применения эпидуральной анастезии и электронного мониторинга плода, ситуации, часто возникающие в странах со средним доходом (8).

У женщин, кому была оказана продолжительная поддержка в родах, чаще возникали спонтанные вагинальные роды, и они реже требовали проведения аналгезии в родах или реже были неудовлетворены своими родами (9). Такое влияние усиливается еще больше, если поддержку начинают оказывать на ранних этапах родовой деятельности. Однако, возможно существует такое представление или реальный факт того, что раннее начало поддержки не может быть реализовано на практике в переполненной больнице, куда женщины не принимаются до тех пор, пока не будет существенного раскрытия шейки матки. Во многих учреждениях существует нехватка кадров и ресурсов, и поэтому они не в состоянии адаптировать модель продолжительной поддержки.

Если у женщин нет доступа к родовспомогательным учреждениям и поэтому они рожают дома, это может потребовать формирования другой концепции модели продолжительной помощи. Необходимо проведение исследований в данной области, так как все испытания были сконцентрированы на родах в больнице, а потому результаты могут быть неприемлимы для родов на дому. Однако, обычно при родах на дому, большая семья играет важную роль в оказании поддержки, и, таким образом, социальная поддержка не является проблемой.

2.3. Применение вмешательства

Необходимо преодолеть препятствия для внедрения данной методики. Наиболее распространённые препятствия могут быть разделены на нижеперечисленные группы. (личный опыт и общение с медицинскими работниками из Юго-Восточной Азии, 2007 г.).

• Физическое окружение
• Положительное отношение со стороны персонала
• Положительное отношение со стороны женщины, находящейся в родах
• Затраты на дополнительных людей, оказывающих поддержку

Физическое окружение

Организаторы здравоохранения и заведующие родильными отделениями обычно говорят о том, что нет возможности организовать присутствие человека, оказывающего поддержку в родах в такой ситуации, когда все женщины рожают вместе в больших залах. Обычно исследование трактуется так, что продолжительная поддержка в родах должна быть оказана женщинам в отдельных комнатах. А это означает увеличение расходов на строительство и реструктурирование помещения родильного дома, что является непосильной задачей для многих стран с ограниченными ресурсами. Однако продолжительная поддержка может быть оказана одной женщиной-неспециалистом всем женщинам, которые рожают в зале с другими женщинами. Заявление о том, что это вмешательство в личную жизнь других женщин, не выдерживает критики, так как многие другие сотрудники больницы, например, санитарки, разносчики еды, студенты заходят в родильное отделение и не представляются, что также потенциально является вмешательством в личную жизнь женщин. Во многих родильных домах имеются ширмы, которые можно использовать, когда вопрос невмешательства в личную жизнь стоит особо остро.

Положительное отношение со стороны персонала

Сотрудники родильного отделения поднимают вопрос о нехватке персонала, который необходим, чтобы обеспечивать работу дополнительных лиц, оказывающих поддержку, и как это может отразиться на их ежедневной нагрузке. Но больницы, которые внедрили в практику клинические рекомендации по организации продолжительной поддержки, обнаружили, что это вовсе не так. После введения в практику таких клинических рекомендаций в большинстве случаев было обнаружено, что у обученного персонала высвобождалось время, так как неспециалисты, оказывающие поддержку, выполняли задания, требующие временных затрат, например, обеспечение женщины холодными пелёнками или массаж спины, что давало возможность медицинским специалистам тратить больше времени на оказание другой важной медицинской помощи в родах.

Положительное отношение со стороны женщины, находящейся в родах

Для внедрения в клиническую практику рекомендаций с доказательствами, предложенными в этом обзоре, требуется, чтобы женщины были проинформированы о продолжительной поддержке. Практика показала, что женщины очень положительно настроены по отношению к человеку, оказывающему продолжительную поддержку, если они осведомлены о всех положительных моментах и на собственном опыте испытывают эти услуги. Более того, не существует никакой проблемы или вопроса о нарушении приватности других женщин в родах, так как традиционно именно в больших родильных залах часто бывает большое число незнакомых людей и это воспринимается без всяких сложностей со стороны рожающих женщин.

Затраты на дополнительных людей, оказывающих поддержку

Затраты на обеспечение продолжительной поддержки незначительны, особенно учитывая тот факт, что наличие для этих целей неспециалистов - более эффективная альтернатива использованию профессионалов в качестве лиц, оказывающих поддержку. Человек, оказывающий поддержку, не нуждается в длительном или сложном обучении, от него требуется быть женщиной, работающей в условиях ограниченных ресурсов, где есть большие родильные залы, иметь свой опыт пребывания в родах и пройти небольшой тренинг в больнице. В некоторых странах допустимо привлекать родственницу рожающей женщины, в других странах с другими условиями, например, если женщина приехала из сельской местности, приемлимым вариантом будет привлечение работающих в больнице людей, оказывающих поддержку, из числа добровольцев. Лицам, оказывающим поддержку, не требуется обучение с использованием высоких технологий и сложных навыков. Они работают для того, чтобы поддержать рожающую женщину, а не для того, чтобы помочь медицинским работникам оказывать помощь в родах. Таким образом, обучение оказанию социальной и продолжительной поддержки не должно быть очень дорогостоящим или может дополняться компенсированием некоторых затрат, например, на транспорт. Вопрос, который необходимо решить, будет ли оплачиваться работа таких людей, и если будет, то как. Больницы, привлекающие родственниц пациенток, проводят информационное занятие и экскурсию по родовспомогательному учреждению, и затраты в этом случае минимальны. Некоторые учреждения обеспечивают своих обученных добровольцев бесплатной едой, и эти затраты обычно теряются на фоне общих затрат больницы. Другие больницы платят символическую сумму, чтобы люди, оказывающие поддержку, могли добраться до больницы (на автобусе и т.д.), но на данном этапе автору неизвестно, действительно ли больницы платят людям, работающим у них по оказанию поддержки. Обычно удовлетворение от оказания поддержки часто бывает достаточной наградой для того, чтобы люди продолжали работать (10).

Протоколы по клинической практике

Предыдущая версия данного обзора побудила многие учреждения во многих странах, пользующихся рекомендациями ВОЗ, разработать клинические протоколы, выступающие в защиту продолжительной поддержки, и эта обновлённая версия продолжает предоставлять доказательства в пользу этих клинических протоколов (11, 12, 13, 14, 15).

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дальнейшие исследования по этой теме должны включать следующее:

• сравнение различных моделей постоянной поддержки в разных условиях, например, на дому по сравнению со стационаром, в сельской местности по сравнению с городом, в общине по сравнению с больницей третьего уровня оказания помощи;
• анализ экономичности различных моделей и сравнений;
• влияние продолжительной поддержки в родах на здоровье матери и новорожденного в послеродовом периоде;
• препятствия для внедрения протокола по продолжительной поддержке в родах в условиях ограниченных ресурсов и методы их разрешения; и
• крупные высококачественные испытания эффективности воздействия в странах с ограниченными ресурсами в обычных условиях (переполненные больницы, жёсткие стандарты оказания помощи, характеризующиеся высокой частотой лечебных и хирургических манипуляций и низкая распространённость грудного вскармливания).

Благодарность: Автор выражает благодарность Caroline Crowther и Philippa Middleton за редактирование этого комментария.

Литература

• Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No. CD003766; DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub2.
• Campbell DA, Lake MF, Falk M, Backstrand JR. A randomized controlled trial of continuous support in labor by a lay doula. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2006;35:456-64. Medline
• Hodnett ED, Lowe NK, Hannah ME, William AR, Stevens B, et al. Effectiveness of nurses as providers of birth labor support in North American hospitals. JAMA 2002;288:1373-81.
• Estadísticas hospitalarias. [Hospital statistics.] Mexico City: Ministry of Health; 2001 (in Spanish).
• Althabe F, Belizán J, Bergel E. Episiotomy rates in primiparous women in Latin America: hospital based descriptive study. BMJ 2002;324:945-6. Medline
• Langer A, Villar J. Promoting evidence based practice in maternal care would keep the knife away. BMJ 2002;324:928-9. Medline
• Tracy S K, Tracy M B. Costing the cascade: estimating the cost of increased obstetric intervention in childbirth using population data. BJOG 2003;110(8):717-24.
• Parkhurst JO, Danischevski K, Balabanova D. International maternal health indicators and middle-income countries: Russia. BMJ 2005; 331:510-513; DOI:10.1136/bmj.331.7515.510.
• Davies BL, Hodnett E. Labor Support: Nurses' Self-Efficacy and Views About Factors Influencing Implementation. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2002;31:48-56 10.1111/j.1552-6909.2002.tb00022. Medline
• Rosen P. Supporting women in labor: analysis of different types of caregivers. J Midwifery Women Health 2004;49:24-31 10.1016/j.jmwh.2003.10.013. Medline
• The Royal Women’s Hospital. Clinical practice guideline for normal birth. Web site: http://wch.org.au/rwhcpg/maternity.cfm?doc_id=8789.
• Effective Care Research Unit and the Reproductive Health Research Unit. Better Births Initiative. The WHO Reproductive Health Library (Issue 5, 2002) Geneva: World Health Organization. Web site: http://www.who.int/reproductive-health/rhl.
• Association of Women’s Health, Obstetric, Neonatal Nurses. Professional nursing support of laboring women. Web site: http://www.awhonn.org.
• MIDIRS and the National Health Service Centre for Reviews and Dissemination. Support in labour: informed choice for professionals leaflet. Midwives Information and Resource Service 1999. Web page: http://www.midirs.org/

Данную публикацию следует цитировать: Martis R. Постоянная поддержка женщин в процессе родов: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 8 сентября 2007 года). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.