Soutien continu aux femmes pendant l'accouchement

Un soutien continu pendant l'accouchement permet de raccourcir légèrement la durée du travail et est associé à une probabilité plus grande d'accouchement spontané par voie basse et à une réduction de la nécessité d'analgésie pendant l'accouchement. Les femmes ayant reçu un soutien continu sont moins susceptibles de signaler une insatisfaction relative à leur expérience de l'accouchement. Ce commentaire estime que les objections généralement soulevées quant à la mise en œuvre de cette intervention peuvent être facilement surmontées.

Commentaire de la BSG par Martis R

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Dans l'ensemble, cette analyse documentaire Cochrane (1), mise à jour en 2007, apporte des preuves supplémentaires des effets bénéfiques du soutien personnalisé continu aux femmes pendant l'accouchement. Plus spécifiquement, l'analyse conclut qu'un soutien continu permet de raccourcir légèrement la durée du travail et qu'il est associé à une probabilité plus grande d'accouchement spontané par voie basse et à une réduction de la nécessité d'analgésie pendant l'accouchement. Par ailleurs, les femmes ayant reçu un soutien continu sont moins susceptibles de signaler une insatisfaction relative à leur expérience de l'accouchement.

L'analyse mise à jour inclut un nouvel essai (2) portant sur 600 femmes, ce qui amène le nombre total d'essais inclus à 16 et le nombre total de femmes dans ces essais à 13 391. L'inclusion des 600 femmes supplémentaires dans la méta-analyse a modifié le résultat précédemment non significatif concernant la durée du travail et mis en évidence un léger raccourcissement, statistiquement significatif, du travail (différence moyenne de 0,43 heure de moins en cas de soutien continu pendant l'accouchement). Tous les essais inclus évaluaient les effets, chez la mère et son bébé, d'un soutien personnalisé continu pendant l'accouchement, par rapport aux soins habituels.

L'analyse a montré que les femmes recevant un soutien personnalisé continu présentent un risque plus faible d'analgésie/anesthésie loco-régionale, d'accouchement assisté par voie basse et de césarienne ; toutes ces différences étaient statistiquement significatives, même si elles ne l'étaient que de façon marginale. Par ailleurs, ces femmes ont plus de chances d'accoucher spontanément par voie basse et sont moins susceptibles de signaler un mécontentement relatif à leur expérience d'accouchement (risque relatif (RR) = 0,73 [IC95 : 0,65-0,83]).

Les essais inclus dans cette analyse documentaire ont majoritairement été réalisés dans des pays à revenus élevés (Belgique, Canada, Royaume-Uni et États-Unis, par exemple), mais certains ont également été menés dans des pays à revenus moyens et faibles (Botswana, Guatemala, Mexique et Afrique du Sud).

De manière générale, les effets bénéfiques du soutien étaient plus importants lorsque : (i) d'autres sources de soutien n'étaient pas disponibles ; (ii) l'anesthésie péridurale n'était pas systématiquement utilisée ; (iii) le soutien personnalisé n'était pas assuré par un employé de l'hôpital ; et (iv) le soutien commençait tôt au cours du travail. Ces résultats revêtent une importance particulière pour les pays à revenus moyens, dans lesquels la plupart des femmes accouchent dans des hôpitaux fournissant des soins hautement médicalisés pendant l'accouchement, mais où les accompagnants ne sont pas autorisés à être présents en salle de travail. Aucun effet indésirable du soutien continu n'a été observé parmi les 16 essais inclus dans la présente analyse mise à jour (3).

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Les accouchements sans soutien aux femmes, dans le cadre d'un modèle de soins médicalisés et déshumanisés, sont chose courante dans de nombreux pays à revenus moyens, notamment en Amérique latine. Il s'agit du modèle de soins le plus fréquent, particulièrement dans les zones urbaines de ces régions, où vit plus de 70 % de la population. De nos jours, plus de 90 % des femmes mexicaines vivant dans de grandes villes accouchent à l'hôpital (4). Les taux élevés d'épisiotomies et de césariennes sont des indicateurs montrant le grand niveau de médicalisation de l'accouchement dans ces milieux (5, 6). Un modèle de soins hautement médicalisé est décrit dans les publications médicales comme un modèle promouvant l'utilisation d'interventions non nécessaires, négligeant les besoins émotionnels de la femme et contribuant à augmenter le coût des services de soins de santé (7).

2.2. Applicabilité des résultats

Tout comme ceux de la version précédente, les résultats de cette analyse documentaire Cochrane mise à jour revêtent une importance particulière dans les pays dans lesquels une forte proportion de femmes accouchent à l'hôpital, comme la plupart des pays latino-américains, certains pays d'Asie et d'Afrique et la majorité des pays à revenus élevés. Ils sont d'autant plus pertinents et significatifs dans la mesure où cette analyse mise à jour montre que les femmes ayant reçu un soutien continu pendant l'accouchement ont de fortes chances de voir leur travail légèrement raccourci (-0,43 heures) et que les effets positifs du soutien sont supérieurs lorsque aucune autre source de soutien n'est disponible et que l'anesthésie péridurale et le monitorage électronique du fœtus ne sont pas systématiques, une situation souvent observée dans les pays à revenus moyens (8).

Les femmes qui bénéficient d'un soutien continu pendant le travail ont plus de chances d'accoucher spontanément par voie basse et sont moins susceptibles de devoir recourir à une analgésie pendant l'accouchement ou de signaler un mécontentement relatif à leur expérience d'accouchement (9). Les effets sont également supérieurs lorsque le soutien commence tôt au cours du travail. Cependant, la mise en œuvre du soutien dès le début du travail pourrait, à juste titre ou non, être perçue comme non réalisable dans un hôpital engorgé, dans lequel les femmes ne sont généralement pas admises avant que la dilatation ne soit avancée. De nombreux établissements sont confrontés à un manque de soins et de personnel et risquent, par conséquent, de ne pas être en mesure d'adopter le modèle de soutien continu.

Si les femmes n'ont pas accès à une maternité et accouchent à domicile, il pourrait être justifié de développer un modèle de soutien continu fondé sur un concept différent. Des recherches sont nécessaires dans ce domaine, tous les essais ayant porté sur des accouchements à l'hôpital, et leurs résultats pouvant de ce fait ne pas être applicables aux accouchements à domicile. Ceci dit, en cas d'accouchement à domicile, la famille au sens large joue généralement un rôle important et le soutien social continu n'est donc pas un problème.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Les obstacles à la mise en œuvre de cette intervention doivent être surmontés. Les plus fréquemment observés peuvent être regroupés dans les catégories suivantes : (Expérience personnelle et communication avec des prestataires de soins d'Asie du Sud-Est, 2007).

  • l'environnement physique ;
  • l'acceptation par le personnel ;
  • l'acceptation par les femmes en travail ;
  • le coût du personnel de soutien supplémentaire.

l'environnement physique ;

Les responsables de la politique de santé et les chefs de service de maternité et de salle de travail affirment souvent qu'il n'est pas possible d'accepter d'accompagnant pendant le travail dans un environnement dans lequel toutes les femmes accouchent ensemble dans une grande salle. Les études sont généralement interprétées comme portant sur un soutien continu aux femmes en travail et au moment de l'accouchement devant être fourni dans des salles individuelles. Cela signifierait des coûts de construction supplémentaires et une restructuration physique du milieu hospitalier, une tâche impossible dans la plupart des pays défavorisés. Cependant, un soutien continu peut être apporté par une femme, non médicale, à chaque femme en travail dans une grande salle où se trouvent d'autres futures mères. L'argument selon lequel l'intimité des autres femmes ne serait pas respectée ne tient souvent pas car nombreux sont les autres membres du personnel, comme le personnel d'entretien, de service et les étudiants, qui vont et viennent dans la salle de travail sans se présenter et qui portent ainsi atteinte à l'intimité de toutes les femmes présentes. La plupart des hôpitaux disposent de rideaux qui peuvent être tirés, si le manque d'intimité pose réellement problème.

l'acceptation par le personnel ;

Le personnel de salle de travail avance généralement la question du manque de personnel et affirme ne pas avoir le temps de s'occuper également des accompagnants et de l'impact qu'ils pourraient avoir sur leur charge de travail. Dans les hôpitaux ayant mis en œuvre une ligne directrice pour la pratique clinique en matière de soutien continu, cela n'a en fait pas été le cas (9). Après l'instauration de ce type de ligne directrice, il a généralement été observé que le personnel qualifié avait plus de temps disponible, l'accompagnant assumant certaines tâches qui prennent du temps, tels que l'apport de linges froids et les massages du dos, et libérant du temps que le professionnel de santé peut consacrer à d'autres soins essentiels pendant le travail.

l'acceptation par les femmes en travail ;

Des informations relatives au soutien continu doivent être apportées aux femmes pour mettre en œuvre une ligne directrice pour la pratique clinique en se basant sur les preuves fournies par cette analyse mise à jour. Dans la pratique, il a été établi que les femmes acceptent très facilement la présence d'un accompagnant pour un soutien continu, lorsqu'elles ont pris conscience de ses effets bénéfiques et qu'elles en bénéficient elles-mêmes. Aucune inquiétude ni aucun problème ne semble être soulevé quant à la question de l'intimité pour les autres femmes en travail étant donné le grand nombre d'inconnus qui circulent en général, tout particulièrement dans les grandes salles de travail, et qui sont acceptés sans que cela ne pose problème pour les femmes en travail.

le coût du personnel de soutien supplémentaire.

Les coûts inhérents à l'apport d'un soutien continu ne devraient pas être trop élevés, notamment dans la mesure où les personnes non médicales constituent une option plus efficace que les professionnels en tant que sources de soutien. Nul besoin d'une formation longue ou complexe pour ces personnes, mais, dans les milieux défavorisés où les salles de travail et d'accouchement sont grandes, il doit impérativement s'agir de femmes ayant déjà accouché ayant reçu une brève formation dispensée par l'hôpital. Dans certains pays, il pourrait être utile de faire appel à une parente alors que dans d'autres pays et milieux, notamment lorsque les femmes viennent de zones rurales et ne reçoivent pas de soutien familial, des membres du personnel non médical bénévoles de l'hôpital sont le meilleur choix. Aucune formation à des compétences ou techniques sophistiquées n'est nécessaire pour les accompagnants. Ils sont là pour soutenir les femmes en travail, pas pour assister le professionnel de santé dans les soins liés au travail et à l'accouchement. Le coût de la formation au soutien social et continu aux femmes en travail devrait par conséquent être très bas, ou les dépenses, telles que les déplacements, remboursés. La question qui se pose est si, et comment, ces personnes doivent être rémunérées. Les hôpitaux qui font appel aux parentes de la mère leur offrent une séance d'information et une visite de la maternité ; le coût est donc minime dans ce cas. Certains établissements proposent également des repas gratuits aux bénévoles formées, un coût généralement absorbé dans les coûts hospitaliers généraux. D'autres hôpitaux versent une somme minime aux accompagnants apportant leur soutien aux femmes pendant le travail pour qu'elles puissent se rendre à la maternité (ticket de bus, etc.) mais, à l'heure actuelle, l'auteur ne sait pas si ces hôpitaux les rémunèrent. En général, la grande satisfaction tirée de cette expérience suffit à convaincre les accompagnants de poursuivre leur tâche (10).

Les lignes directrices pour la pratique clinique

La version précédente de cette analyse a incité les institutions de nombreux pays, y compris l'OMS dans ses recommandations, à développer des lignes directrices pour la pratique clinique pour la promotion du soutien continu et cette version mise à jour fournit des justifications supplémentaires pour ces lignes directrices pour la pratique (11, 12, 13, 14, 15).

3. RECHERCHE

De plus amples recherches sur ce thème devraient porter sur :

  • des comparaisons de différents modèles de soutien continu dans différents contextes : par exemple, à domicile et à l'hôpital, en zone rurale et en zone urbaine, au niveau communautaire ou dans un hôpital de niveau tertiaire ;
  • une analyse coût-efficacité de différents modèles et comparaisons ;
  • l'effet du soutien continu pendant le travail et l'accouchement sur la santé des mères et des bébés au cours de la période qui suit immédiatement l'accouchement ;
  • l'identification des obstacles et des facteurs contributifs à la mise en œuvre des lignes directrices pour la pratique clinique relatives au soutien continu pendant le travail dans les milieux défavorisés ; et
  • des essais à grande échelle et de bonne qualité méthodologique sur l'efficacité de l'intervention dans les pays défavorisés dans les conditions habituelles (hôpitaux engorgés, pratiques systématiques rigides caractérisées par des taux élevés d'interventions médicales et chirurgicales et une faible prévalence de l'allaitement maternel).

Remerciements : l'auteur remercie Caroline Crowther et Philippa Middleton pour la révision de ce commentaire.

Références

  • Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No. CD003766; DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub2.
  • Campbell DA, Lake MF, Falk M, Backstrand JR. A randomized controlled trial of continuous support in labor by a lay doula. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2006;35:456-64. Medline
  • Hodnett ED, Lowe NK, Hannah ME, William AR, Stevens B, et al. Effectiveness of nurses as providers of birth labor support in North American hospitals. JAMA 2002;288:1373-81.
  • Estadísticas hospitalarias. [Hospital statistics.] Mexico City: Ministry of Health; 2001 (in Spanish).
  • Althabe F, Belizán J, Bergel E. Episiotomy rates in primiparous women in Latin America: hospital based descriptive study. BMJ 2002;324:945-6. Medline
  • Langer A, Villar J. Promoting evidence based practice in maternal care would keep the knife away. BMJ 2002;324:928-9. Medline
  • Tracy S K, Tracy M B. Costing the cascade: estimating the cost of increased obstetric intervention in childbirth using population data. BJOG 2003;110(8):717-24.
  • Parkhurst JO, Danischevski K, Balabanova D. International maternal health indicators and middle-income countries: Russia. BMJ 2005; 331:510-513; DOI:10.1136/bmj.331.7515.510.
  • Davies BL, Hodnett E. Labor Support: Nurses' Self-Efficacy and Views About Factors Influencing Implementation. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2002;31:48-56 10.1111/j.1552-6909.2002.tb00022. Medline
  • Rosen P. Supporting women in labor: analysis of different types of caregivers. J Midwifery Women Health 2004;49:24-31 10.1016/j.jmwh.2003.10.013. Medline
  • The Royal Women’s Hospital. Clinical practice guideline for normal birth. Web site: http://wch.org.au/rwhcpg/maternity.cfm?doc_id=8789.
  • Effective Care Research Unit and the Reproductive Health Research Unit. Better Births Initiative. The WHO Reproductive Health Library (Issue 5, 2002) Geneva: World Health Organization. Web site: http://www.who.int/reproductive-health/rhl.
  • Association of Women’s Health, Obstetric, Neonatal Nurses. Professional nursing support of laboring women. Web site: http://www.awhonn.org.
  • MIDIRS and the National Health Service Centre for Reviews and Dissemination. Support in labour: informed choice for professionals leaflet. Midwives Information and Resource Service 1999. Web page: http://www.midirs.org/

Ce document doit être cité comme suit : Martis R. Soutien continu aux femmes pendant l'accouchement : Commentaire de la BSG (dernière révision : 8 septembre 2007). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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