Subnavigation

• الصفحة الرئيسية لمكتبة الصحة الإنجابية
• الصحة الإنجابية والجنسية للمراهقين
• تنظيم الخصوبة
• ضعف الخصوبة والسرطان في طب النساء
• فيروس عوز المناعة البشري
• تحسين الممارسة السريرية
• صحة الوليد
• الحمل والولادة
• العداوى المنقولة جنسياً

الدعم المستمر للنساء أثناء الولادة

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Martis R

1. ملخص البَيِّنَة

إجمالاً، مراجعة كوكرين هذه (1) والتي حُدِّثت عام 2007، تعزز فوائد الدعم المستمر شخصاً - لشخص للنساء أثناء الولادة. وبشكل أكثر تحديداً، تستنتج المراجعة أن الدعم المستمر يفضي إلى مخاض أقصر قليلاً واحتمالية أكبر للولادة المهبلية العفوية ونقص الحاجة للمسكنات أثناء الوضع. إضافة لذلك، فإن النساء اللواتي يتلقين دعماً مستمراً هن أقل احتمالاً لأن يذكرن عدم رضاهن عن تجربة الولادة.

تشمل المراجعة المحدَّثة تجربة جديدة (2) تتضمن 600 امرأة ما يجعل العدد الكلي للتجارب 16 والعدد الكلي للنساء المشاركات في التجارب 13391. إن ضم الـ 600 امرأة الإضافيات للتحليل التلوي قد بدَّل النتيجة التي لا يعتد بها سابقاً بشأن طول المخاض إلى مخاض أقصر قليلاً يعتد به إحصائياً (فرق المتوسط أقل بـ 0.43 ساعة بالدعم المستمر أثناء الوضع). قيمت كل التجارب المشمولة الآثار على الأمهات وأطفالهن للدعم المستمر شخصاً لشخص أثناء الوضع مقارنة مع الرعاية المعتادة.

تُظهر المراجعة أن النساء اللواتي يتلقين دعماً مستمراً شخصاً لشخص هن أقل احتمالاً لأن يحتجن للتخدير/ التسكين الناحي والولادة المهبلية بالأدوات والعملية القيصرية. كانت جميع هذه الفروق يعتد بها إحصائياً، مع أنها هامشية فقط. إضافة لذلك كانت النساء أكثر احتمالاً لأن يحظين بولادة مهبلية عفوية وأقل احتمالاً لأن يذكرن عدم رضاهن عن تجربة الولادة [الاختطار النسبي 0.73؛ فاصل الثقة 95% 0.56-0.83].

بالرغم من أن معظم التجارب أجريت في بلدان مرتفعة الدخل (مثل بلجيكا وكندا والمملكة المتحدة والولايات المتحدة الأمريكية) فإن بعض التجارب أجريت في بلدان متوسطة إلى منخفضة الدخل (بوتسوانا وغواتيمالا والمكسيك وجنوب أفريقيا).

عموماً، كانت الآثار الإيجابية أقوى عندما: (i) لا تتوافر مصادر أخرى للدعم، (ii) التخدير فوق الجافية لا يستخدم روتينياً، (iii) يؤمن الدعم شخصاً لشخص من غير العاملين بالمستشفى، و (iv) يتم البدء بالدعم باكراً في المخاض. إن هذه النتائج ذات صلة بشكل خاص بالبلدان متوسطة الدخل حيث تلد معظم النساء في مستشفيات تؤمن رعاية للأم ذات طابع طبي بشكل كبير ولا تسمح للمرافقين بالتواجد في غرفة المخاض. لم توجد أية آثار ضائرة للدعم المستمر في أي من التجارب الـ 16 المشمولة في هذه المراجعة المحدَّثة (3).

2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد

2.1. حجم المشكلة

من الشائع في العديد من البلدان متوسطة الدخل، خاصة في أمريكا اللاتينية، أن تلد المرأة بدون دعم وتحت نمط رعاية ذي طابع طبي ويخلو من الطابع الإنساني. هذا هو نمط الرعاية السائد خاصة في المناطق الحضرية حيث يعيش أكثر من 70% من السكان حالياً. في المكسيك، فإن أكثر من 90% من النساء اللواتي يعشن في المدن الكبيرة يلدن حالياً في المستشفيات (4). المعدلات المرتفعة لبضع الفرج والعمليات القيصرية هي مؤشرات على المستوى المرتفع للطابع الطبي لرعاية الأمومة في هذه الظروف (5، 6). يُوصف النمط ذا الطابع الطبي بشكل كبير للرعاية في الأدب الطبي على أنه أحد العوامل المعززة لاستعمال التدخلات غير الضرورية، وبأنه لا يلبي الاحتياجات العاطفية للمرأة وبأنه يساهم في زيادة تكلفة خدمات الرعاية الصحية (7).

2.2. قابلية تطبيق النتائج

إن نتائج مراجعة كوكرين المحدَّثة، مثل الإصدار السابق، ذات صلة بشكل خاص بالبلدان حيث نسبة مرتفعة من النساء تلد في المستشفيات، مثل معظم بلدان أمريكا اللاتينية وبعض بلدان آسيا وأفريقية ومعظم البلدان مرتفعة الدخل. إن أهمية هذه النتائج تصبح أكبر نظراً لأن المراجعة المحدَّثة تظهر أن النساء اللواتي تلقين دعماً مستمراً أثناء الوضع كن أكثر احتمالاً لأن يحظين بمخاض أقصر قليلاً (- 0.43 ساعة) وأن الآثار الإيجابية تكون أقوى عندما لا يتوافر مصدر آخر للدعم ولا يستعمل التخدير فوق الجافية والمراقبة الإلكترونية للجنين بشكل روتيني وهي الحالة التي تشاهد غالباً في البلدان متوسطة الدخل (8).

كانت النساء اللواتي تلقين دعماً مستمراً في المخاض أكثر احتمالاً لأن يحظين بولادة مهبلية عفوية وأقل احتمالاً لاستخدام التسكين أثناء الوضع أو لأن يكن غير راضيات عن تجربة الولادة (9). تكون الآثار الإيجابية أقوى أيضاً عندما يتم البدء بالدعم باكراً في المخاض. على أية حال قد يكون هناك إدراكٌ أو حقيقةٌ أن البدء الباكر بالدعم قد لا يكون ممكناً في المستشفيات المحتشدة حيث لا تُقبل النساء عادة حتى يتقدم اتساع عنق الرحم بشكل مهم. تواجه العديد من المؤسسات نقصاً في الطواقم والموارد وبالتالي تكون غير قادرة على التكيف مع نمط الدعم المستمر.

إذا كانت النساء لا تستطيع الوصول إلى مراكز الولادة وبالتالي تلد في المنزل فإنه يمكن أن يتطلب نمط الدعم المستمر لمفهوم مختلف. هنالك حاجة للبحث في هذا الجانب لأن جميع التجارب ركزت على الولادات بالمستشفى وبالتالي قد لا تكون النتائج قابلة للنقل إلى الولادات بالمنزل. على أي حال، عادة ما يكون للعائلة الممتدة دوراً داعماً مهماً في الولادات المنزلية وبالتالي لا يكون الدعم المجتمعي المستمر مسألة.

2.3. تنفيذ التدخل

ينبغي التغلب على العوائق أمام تنفيذ هذا التدخل. يمكن تصنيف أشيع العوائق في فئات كما هو مدون أدناه. (التجربة الشخصية والتواصل مع مقدمي الرعاية الصحية من جنوب شرق آسيا، 2007).

• البيئة الفيزيائية
• قبول الطاقم
• قبول الماخضات
• تكلفة أشخاص الدعم الإضافيين

البيئة الفيزيائية

يُعلِّق أصحاب القرار السياسي ورؤساء أجنحة المخاض ووحدات الولادة عادة بأنه لا توجد إمكانية لجعل شخصٍ داعمٍ للماخض يتواجد في بيئة حيث جميع النساء يتمخضن معاً في غرف كبيرة. يُفَسَّر البحث عموماً على أنه ينبغي تقديم الدعم المستمر للنساء الماخضات واللواتي يلدن في غرف مفردة. وهذا يعني زيادة تكاليف البناء وإعادة هيكلية بيئة المستشفيات، وهذا يعتبر مهمة مستحيلة للعديد من البلدان ضعيفة الموارد. على أية حال، يمكن تقديم الدعم المستمر بواسطة أنثى عادية واحدة لكل امرأة تتمخض في غرفة كبيرة مع نساء أخريات. الحجة بأن ذلك ينتهك خصوصية النساء الأخريات لا تُؤيد غالباً لأن طواقم أخرى، مثال: طاقم التنظيف وخدمة الوجبات والطلاب، يدخلون أيضاً جناح المخاض دون أن يقدموا أنفسهم ومن المحتمل أنهم ينتهكون خصوصية جميع النساء. تقدم معظم المستشفيات ستائر والتي يمكن أن تستخدم إذا كانت الخصوصية مسألة حقاً.

قبول الطاقم

يطرح طاقم جناح المخاض عادة مسألة نقص الطاقم لرعاية أشخاص الدعم الإضافيين وكيف يمكن أن يؤثر ذلك على أعبائهم اليومية. لقد وجدت المستشفيات التي نفذت إرشادات الممارسة السريرية من أجل الدعم المستمر أن الأمر في الحقيقة ليس كذلك (9). لقد وُجد عموماً بعد تنفيذ مثل تلك الممارسة السريرية أن الطاقم المدرب حظي بوقت متاح أكبر لأن الشخص الداعم يقوم بمهام مستهلكة للوقت، مثل، تطبيق الكمادات الباردة وتمسيد الظهر وبالتالي يحرر مهني الصحة بحيث يمتلك وقتاً أكثر للقيام بمهام رعاية للماخض أساسية أخرى.

قبول الماخضات

إن تنفيذ إرشاد الممارسة السريرية المدعوم بالبينة التي قدمتها هذه المراجعة المحدَّثة يتطلب إعلام النساء بشأن الدعم المستمر. لقد وجد بالممارسة أن النساء يتقبلن جداً الشخص الذي يقوم بالدعم المستمر حالما يدركن فوائد الخدمة ويختبرنها بأنفسهن. علاوة على ذلك لا يعتبر ذلك مسألة أو قضية بالنسبة لخصوصية الماخضات الأخريات، لأنه خاصة في غرف المخاض الكبيرة يتردد تقليدياً عدد كبير من الأشخاص الآخرين غير المعروفين على غرفة المخاض ويُقبل ذلك دون مساءلة من قبل النساء الماخضات.

تكلفة أشخاص الدعم الإضافيين

إن التكاليف المطلوبة لتأمين الدعم المستمر ليست كبيرة، خاصة إذا أخذنا بالاعتبار أن الأشخاص العاديين هم خيار أكثر فعالية من المهنيين كمقدمين للدعم. لا يحتاج الشخص الداعم لتدريب مطول أو معقد لكن يجب أن يكون أنثى في الظروف ضعيفة الموارد ذات غرف المخاض والولادة الكبيرة وأن تكون قد اختبرت الولادة بنفسها مع بعض التدريب المقدم من قِبَل المستشفى. في بعض البلدان قد يكون من المناسب استخدام قريبة للماخض وفي بلدان وظروف أخرى، خاصة حيث تأتي النساء من مناطق ريفية دون دعم عائلي فإن أشخاص الدعم العاديين المتطوعين بالمستشفى قد يكونون خياراً مناسباً. لا يحتاج أشخاص الدعم لتدريب ذي مهارات وتقنيات معقدة. لأنهم موجودون لدعم الماخضات وليس لمساعدة مهني الصحة برعاية الماخض وتوليدها. هكذا فإن التدريب من أجل الدعم المجتمعي والمستمر للماخضات ينبغي أن يكون منخفض التكلفة جداً أو مُعوَّض النفقات، مثال، السفر. إن المسألة التي ينبغي التصدي لها هي فيما إذا كان يتوجب الدفع لأشخاص الدعم وكيفية القيام بذلك. إن المستشفيات التي تستخدم قريبات تقدم جلسة معلومات وجولة في مركز التوليد والتكلفة في هذه الحالة ضئيلة جداً. تقدم بعض المؤسسات طعاماً مجانياً لمتطوعيها المدربين وهذا يمتص عادة في تكاليف المستشفى الإجمالية. تدفع مستشفيات أخرى أجراً رمزياً بحيث يكون الأشخاص الداعمون للماخض قادرين على الوصول للمستشفى (أجرة الركوب بالباصات... إلخ) لكن ليس لدى المؤلف أية معلومات فيما إذا كانت توجد في الواقع مستشفيات تدفع للأشخاص الداعمين. عادة، الشعور الكبير بالرضا عن النفس الذي يجنيه الشخص المقدم للرعاية من هذه التجربة يكون كافياً غالباً لجعله يستمر بتقديم هذه الخدمة (10).

إرشادات الممارسة السريرية

حثت النسخة الباكرة من هذه المراجعة المؤسسات في العديد من البلدان على ضم توصيات منظمة الصحة العالمية لتطوير إرشادات ممارسة سريرية تؤيد الدعم المستمر وتقدم هذه النسخة المحدَّثة مسوغاً متواصلاً لإرشادات الممارسة تلك (11، 12، 13، 14، 15).

3. البحث

يجب أن يتضمن بحث إضافي حول هذا الموضوع ما يلي:

• مقارنات للطرز المختلفة للدعم المستمر في ظروف مختلفة - مثال: المنزل مقابل المستشفى، الريف مقابل الحضر، المجتمع مقابل مستشفى ثالثي المستوى;
• تحليل الفعالية بالنسبة للتكلفة للمقارنات والطرز المختلفة;
• أثر الدعم المستمر أثناء المخاض والوضع على صحة الأمهات والرضع في الفترة بعد الوضع;
• تحديد العوائق والعقبات أمام تنفيذ إرشادات الممارسة السريرية بشأن دعم المخاض المستمر في الظروف منخفضة الموارد; و
• تجارب كبيرة عالية الجودة لفعالية التدخل في البلدان ضعيفة الموارد تحت الظروف الروتينية (مستشفيات مشغولة وروتينيات صارمة تتميز بمعدلات مرتفعة للتدخلات الطبية والجراحية وانتشار منخفض للإرضاع من الثدي).

شكر وتقدير: يُشكر المؤلفون Caroline Crowther وPhilippa Middleton لقيامهم بتحرير هذا التعليق.

المراجع

• Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No. CD003766; DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub2.
• Campbell DA, Lake MF, Falk M, Backstrand JR. A randomized controlled trial of continuous support in labor by a lay doula. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2006;35:456-64. Medline
• Hodnett ED, Lowe NK, Hannah ME, William AR, Stevens B, et al. Effectiveness of nurses as providers of birth labor support in North American hospitals. JAMA 2002;288:1373-81.
• Estadísticas hospitalarias. [Hospital statistics.] Mexico City: Ministry of Health; 2001 (in Spanish).
• Althabe F, Belizán J, Bergel E. Episiotomy rates in primiparous women in Latin America: hospital based descriptive study. BMJ 2002;324:945-6. Medline
• Langer A, Villar J. Promoting evidence based practice in maternal care would keep the knife away. BMJ 2002;324:928-9. Medline
• Tracy S K, Tracy M B. Costing the cascade: estimating the cost of increased obstetric intervention in childbirth using population data. BJOG 2003;110(8):717-24.
• Parkhurst JO, Danischevski K, Balabanova D. International maternal health indicators and middle-income countries: Russia. BMJ 2005; 331:510-513; DOI:10.1136/bmj.331.7515.510.
• Davies BL, Hodnett E. Labor Support: Nurses' Self-Efficacy and Views About Factors Influencing Implementation. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2002;31:48-56 10.1111/j.1552-6909.2002.tb00022. Medline
• Rosen P. Supporting women in labor: analysis of different types of caregivers. J Midwifery Women Health 2004;49:24-31 10.1016/j.jmwh.2003.10.013. Medline
• The Royal Women’s Hospital. Clinical practice guideline for normal birth. Web site: http://wch.org.au/rwhcpg/maternity.cfm?doc_id=8789.
• Effective Care Research Unit and the Reproductive Health Research Unit. Better Births Initiative. The WHO Reproductive Health Library (Issue 5, 2002) Geneva: World Health Organization. Web site: http://www.who.int/reproductive-health/rhl.
• Association of Women’s Health, Obstetric, Neonatal Nurses. Professional nursing support of laboring women. Web site: http://www.awhonn.org.
• MIDIRS and the National Health Service Centre for Reviews and Dissemination. Support in labour: informed choice for professionals leaflet. Midwives Information and Resource Service 1999. Web page: http://www.midirs.org/

---

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Martis R. الدعم المستمر للنساء أثناء الولادة: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 8 أيلول / سبتمبر 2007). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.