Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de monitoreo electrónico (MEF) para la evaluación fetal durante el trabajo de parto

Con excepción de la reducción en la incidencia de convulsiones neonatales, no hubo beneficios a corto o largo plazo del monitoreo electrónico fetal continuo de rutina. Su uso estaba asociado a aumentos significativos en los índices de cesáreas y de partos vaginales asistidos.

Comentario de la BSR por Nardin JM

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Esta revisión sistemática Cochrane (1) evaluó la efectividad y la seguridad de la cardiotocografía continua (CTG) (que se define como un intento de generar un registro impreso continuo y simultáneo de la frecuencia cardiaca fetal y de las contracciones uterinas en tiempo real durante el trabajo de parto con el fin de monitorear el bienestar fetal) al comparar la CTG continua con: a) un grupo sin monitoreo fetal; b) auscultación intermitente (AI) de la frecuencia cardiaca fetal con un estetoscopio de Pinard o ecodoppler manual; y c) CTG intermitente.

Se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva y adecuada en la bibliografía, basada en el estrategia usada por el Grupo de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group) de la Colaboración Cochrane. Se considera que las medidas de resultado propuestas por los autores son de suma importancia en la valoración del monitoreo electrónico para la evaluación fetal. La metodología que se usó para la extracción, el análisis y la presentación de los datos es sólida.

En la revisión se incluyeron, en total, 12 estudios en los que participaron 37 615 mujeres. Once de estos estudios compararon la CTG continua con la auscultación intermitente y seis usaron muestreo complementario de sangre fetal. Un estudio comparó la CTG continua con la CTG intermitente, en el que se realizó un muestreo de sangre fetal en ambos grupos.

En la revisión, los autores incluyeron estudios clínicos aleatorizados y cuasi aleatorizados, lo que dio lugar a una diversidad metodológica o heterogeneidad en los datos disponibles para la revisión. Tres de los estudios incluyeron sólo mujeres de bajo riesgo, cinco reclutaron sólo mujeres de riesgo alto, mientras que los cuatro restantes evaluaron mujeres de riesgo mixto. Cuatro de los estudios incluidos tuvieron un ocultamiento inadecuado de la asignación, lo que representa un total de 17 235 mujeres, cifra equivalente a la mitad del tamaño muestral; lo que puede haber afectado los resultados globales. Sin embargo, para superar este problema, los autores realizaron un análisis de subgrupos basados en la calidad metodológica.

Es necesario mencionar dos problemas metodológicos con relación a la presente actualización de la revisión. En primer lugar, la principal diferencia con la versión anterior (2) es la inclusión de un estudio con asignación alternada que aporta 14 618 mujeres de bajo riesgo a la comparación de CTG continua versus la auscultación intermitente (3); y segundo, los datos del estudio de 3 ramas que compara la CTG continua con muestreo de sangre del cuero cabelludo del feto o sin él (4) se manejaron con una división arbitraria de la cantidad de controles para evitar la duplicación del recuento al comparar las mujeres incluidas en este grupo con las de los dos grupos experimentales. Estos datos también se deben interpretar con cautela, ya que los controles se dividieron en dos grupos no aleatorizados, lo que podría debilitar la potencia estadística y la calidad del estudio original.

1.1 CTG continua versus CTG intermitente

Según un estudio clínico que incluyó a 4044 mujeres con riesgo de complicaciones bajo a moderado, no se hallaron diferencias significativas entre la CTG continua y la CTG intermitente (5). No obstante, se observó una tendencia favorable a la CTG intermitente en la mayoría de los resultados evaluados en la revisión (comparación 05), entre ellos la cesárea [riesgo relativo (RR): 1.29, intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 0.84 a 1.97], parto vaginal instrumental (RR: 1.16, IC 95%: 0.92 a 1.46), puntaje de Apgar menor de siete a los cinco minutos (RR: 2.65, IC 95%: 0.70 a 9.97) e ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (RR: 1.34, IC 95%: 0.91 a 1.98).

1.2 CTG continua versus auscultación intermitente

De los once estudios clínicos de esta comparación, sólo dos tuvieron un ocultamiento adecuado de la asignación (13 314 mujeres); en cinco de ellos, no estaba claro (3032 mujeres), y cuatro tuvieron un ocultamiento inadecuado de la asignación (17 235 mujeres).

No hubo diferencias en cuanto a muerte perinatal, encefalopatía hipóxica y trastornos en el neurodesarrollo a los 12 meses de vida. El metanálisis de nueve estudios clínicos demostró una disminución del 50% en las convulsiones neonatales (RR: 0.50, IC 95%: 0.31 a 0.80). La CTG continua mostró una tendencia hacia un mayor riesgo de parálisis cerebral (RR: 1.74, IC 95%: 0.97 a 3.11). Sin embargo, este resultado está fuertemente influenciado por un estudio clínico pequeño, con el 35% de los casos excluidos después de la aleatorización (peso al nacer >1750 g), que analiza los datos de la cohorte restante de neonatos con un peso al nacer entre 700 y 1750 g (6 7). Los autores de la revisión también describieron un incremento global estadísticamente significativo en las cesáreas (RR: 1.66, IC 95%: 1.30 a 2.13) y en partos vaginales instrumentales (RR: 1.16, IC 95%: 1.01 a 1.32) en el grupo de CTG continua.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La oxigenación del feto exige el suministro adecuado de sangre materna a la placenta, una placenta que funcione adecuadamente y una vena umbilical permeable en el cordón umbilical. Las contracciones uterinas durante el trabajo de parto pueden disminuir o detener completamente la circulación de sangre materna hacia el feto, comprometiendo así el bienestar fetal. La mayoría de los fetos tienen una reserva suficiente de oxígeno para soportar la reducción en el aporte de oxígeno, pero en una cantidad limitada de casos, la falta de oxígeno deriva en sufrimiento fetal. La compresión del cordón umbilical durante el trabajo de parto también puede ser causa de sufrimiento fetal (8). Varios factores de riesgo prenatales e intraparto se han asociado al desarrollo de encefalopatía neonatal, parálisis cerebral o incluso, muerte perinatal (9). Sin embargo, el monitoreo del bienestar fetal no ha mejorado demasiado durante las últimas décadas y las intervenciones que se utilizan en la actualidad en los países en vías de desarrollo no son muy distintas de aquellas que se usaban muchos años atrás. Además, mientras que el uso de la CTG continua es frecuente en países desarrollados, no es una práctica habitual en muchos lugares de escasos recursos.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Sólo uno de los estudios incluidos se realizó en un país en vías de desarrollo. Este estudio incluyó a 200 mujeres de alto riesgo (todas tenían líquido amniótico teñido de meconio). Los autores de esta revisión sólo pudieron acceder a los datos no publicados de este estudio, quienes consideraron que el estudio tenía un ocultamiento inadecuado de la asignación (10).

Los otros once estudios clínicos se realizaron en países desarrollados, y la mayoría de ellos, bajo protocolos de investigación estrictamente controlados. Por lo tanto, los resultados de esta revisión no serían fácilmente extrapolables a lugares de escasos recursos, donde se dispone de pocos cardiotocógrafos y, a veces, de ninguno; el personal es escaso y su formación limitada, y los recursos para el mantenimiento y los insumos son insuficientes. En estos lugares sería difícil reproducir las condiciones ideales para la CTG continua.

2.3. Implementación de la intervención

A partir de la información evaluada, no se recomienda el uso de la CTG continua en lugares de escasos recursos. Los responsables de la toma de decisiones y los administradores de salud que consideren la implementación de esta política deberían tener en cuenta que la CTG continua, en general, no demostró tener ventajas sobre otros métodos evaluados y su introducción aumentaría considerablemente los costos en la atención de la salud materna. Si se implementa esta política, posteriormente se debería llevar a cabo una evaluación o una auditoría meticulosa.

3. INVESTIGACIÓN

A pesar de que las convulsiones neonatales disminuyeron significativamente con el uso de la CTG continua en comparación con la auscultación intermitente, se desconocen los factores que favorecieron esta disminución. Para investigar dichos factores y sus posibles consecuencias a largo plazo, es necesario realizar estudios clínicos con un seguimiento a largo plazo de los recién nacidos.

Por otra parte, en muchos hospitales en países en vías de desarrollo no se considera al uso de la CTG continua como un procedimiento estándar y, a veces, jamás se emplea. En cambio, en muchos casos se considera y se acepta como práctica estándar la combinación de la CTG intermitente y la auscultación intermitente con dispositivos manuales o con un estetoscopio de Pinard. Esta combinación permite optimizar el uso de una cantidad a menudo escasa de cardiotocógrafos e insumos.

Las comparaciones entre la CTG continua versus la CTG intermitente no tuvieron la potencia estadística suficiente para detectar diferencias entre los grupos. En un futuro, se deberán realizar estudios clínicos controlados aleatorizados con la potencia adecuada, con el fin de explorar la posibilidad de comparar las dos variaciones mencionadas del método en pacientes de riesgo moderado a alto. Esta comparación debería incluir la evaluación de los costos asistenciales totales teniendo en cuenta los cardiotocógrafos, los insumos y el mantenimiento de los equipos, así como la necesidad de una formación adecuada en la interpretación de los resultados.

Es necesario realizar estudios clínicos controlados aleatorizados para evaluar el resultado de la CTG continua en comparación con la auscultación intermitente en embarazos de bajo y alto riesgo con respecto a los resultados a largo plazo, la parálisis cerebral y las discapacidades del neurodesarrollo. También se deben tener en cuenta las opiniones y el grado de satisfacción de las madres y de los prestadores de salud.

Referencias

  • Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 3, 2006;Chichester, UK: John Wiley & Sons.
  • Thacker SB, Stroup D, Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor. The Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 2, 2001;Chichester, UK: John Wiley & Sons.
  • Leveno KJ, Cunningham FG, Nelson S, Roark ML, Williams ML, Guzick DS, et al. A prospective comparison of selective and universal electronic fetal monitoring in 34,995 pregnancies. New England Journal of Medicine 1986;315:615-619.
  • Haverkamp AD, Orleans M, Langendoerfer S, McFee J, Murphy J, Thompson HE. A controlled trial of the differential effects of intrapartum fetal monitoring. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1979;134:399-412.
  • Herbst A, Ingemarsson I. Intermittent versus continuous electronic fetal monitoring in labour: a randomized study. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1994;101:663-668.
  • Luthy DA, Shy KK, van Belle G, Larson EB, Hughes JP, Benedetti TJ, et al. A randomized trial of electronic fetal monitoring in preterm labor. Obstetrics and Gynecology 1987;69:687-695.
  • Shy KK, Luthy DA, Bennett FC, Whitfield M, Larson EB, van Belle G, et aI. Effects of electronic fetal heart rate monitoring, as compared with periodic auscultation, on the neurologic development of premature infants. New England Journal of Medicine 1990;322:588-593.
  • Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 2, 2003;Chichester, UK: John Wiley & Sons.
  • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Use Of Electronic Fetal Monitoring: The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence-based Clinical Guideline Number 8. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Press;UK, 2001.
  • Azhar NA, Neilson JP. Randomised trial of electronic intrapartum fetal heart rate monitoring with fetal blood sampling versus intermittent auscultation in a developing country. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001;(unpublished data extracted from Cochrane systematic review):Chichester, UK: John Wiley & Sons.

Este documento debería citarse como: Nardin JM. Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de monitoreo electrónico (MEF) para la evaluación fetal durante el trabajo de parto: Comentario de la BSR (última revisión: 9 de enero de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

Compartir

Acerca del autor