Effets de l'utilisation du partogramme sur les résultats en cas de travail spontané à terme

Le partogramme est largement utilisé dans les milieux défavorisés comme outil de surveillance du travail simple et abordable. Toutefois, l'analyse documentaire Cochrane n'a pas mis en évidence suffisamment de preuves pour montrer que l'utilisation du partogramme améliore les résultats cliniques chez la mère.

Commentaire de la BSG par Soni BL

1. INTRODUCTION

On estime que 97% de la mortinatalité et que 98% de la mortalité néonatale rapportées surviennent dans les pays les moins développés (1). Les femmes d'Afrique subsaharienne ont 1 chance sur 22 de mourir pendant l'accouchement (probabilité la plus élevée: 1 chance sur 7 au Niger), contre 1 chance sur 8000 dans les pays industrialisés (probabilité la plus faible: 1 chance sur 48 000 en Irlande) (2). La surveillance continue du travail et la prise en charge rapide de tout problème s'avèrent essentielles dans la prévention des issues obstétricales indésirables liées à l'accouchement.

En 1954, Friedman (3) a instauré le concept d'un partogramme décrivant graphiquement la dilatation cervicale durant le travail. En 1972, Philpott et Castle ont développé le concept de Friedman en en faisant un outil de surveillance du travail par l'ajout au graphique de ce qu'on appelle les lignes «d'action» et «d'alerte» (4). Le partogramme actuel est destiné à surveiller non seulement la progression du travail, mais également l'état de santé de la mère et du foetus pendant le travail. Le partogramme comporte différentes variables (le rythme cardiaque foetal, la dilatation cervicale, les contractions et le pouls maternel) représentées sur un document préimprimé. Le tracé des données permet au professionnel de santé intervenant de dépister de façon précoce toute anomalie et d'aider à la prise de décision en matière d'intervention directe ou de transfert.

Le partogramme est considéré comme l'une des plus grandes avancées en obstétrique moderne. L'OMS le considère comme un outil nécessaire dans la prise en charge du travail et préconise son utilisation universelle pendant le travail (5). Certains professionnels de santé ont toutefois remis son efficacité en question, notamment dans les pays à revenus élevés. Walraven a par exemple suggéré que l'utilisation du partogramme peut perturber inutilement le travail clinique (6). Lavender et Malcolmson ont pour leur part avancé que le partogramme pourrait entraver la pratique clinique en réduisant l'autonomie des sages-femmes et en limitant leur capacité à traiter chaque femme individuellement (7). La présente analyse documentaire Cochrane (8) avait deux objectifs: déterminer les effets de l'utilisation du partogramme sur la morbidité et la mortalité maternelles et périnatales, d'une part, et déterminer les effets de la conception du partogramme sur la morbidité et la mortalité maternelles et périnatales, d'autre part.

2. MÉTHODES

Au total, 11 essais ont été identifiés dans le registre des essais du Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Toutefois, 6 des 11 essais ont été exclus soit parce qu'ils n'étaient disponibles que sous forme de résumé sans suffisamment d'informations concernant les méthodes d'étude, soit parce qu'ils ne respectaient pas d'autres critères d'inclusion. Les auteurs ont inclus les cinq essais restants (quatre randomisés et un quasi-randomisé) dans cette analyse. Les participantes à ces études étaient des femmes en travail spontané présentant une grossesse unique, à terme, en présentation céphalique. Deux essais comparaient l'utilisation d'un partogramme aux soins de routine sans partogramme. Deux autres essais comparaient des partogrammes présentant différents décalages de la ligne d'action. Et un dernier essai comparait les effets de l'utilisation du partogramme ne comportant que la ligne d'alerte associée à une prise en charge active avec les effets de l'utilisation du partogramme comportant la ligne d'alerte et la ligne d'action. Sur les cinq essais inclus, quatre étaient de bonne qualité, tandis que dans le dernier, les méthodes de randomisation et de répartition en aveugle n'étaient pas claires. Les principaux résultats chez la mère étaient la césarienne, l'accélération par l'ocytocine, la durée du premier stade du travail et le vécu négatif de l'accouchement (défini par les auteurs de l'essai). Chez le nouveau-né, le résultat principal était le faible score d'Apgar (inférieur à sept à cinq minutes).

3. RÉSULTATS

Deux essais, portant sur 1590 femmes et comparant les effets de l'utilisation du partogramme à la non-utilisation de celui-ci, ont mis en évidence l'absence de différence statistiquement significative entre les deux groupes en ce qui concerne les taux de césariennes (risque relatif (RR) = 0,64 [intervalle de confiance à 95% (IC95): 0,24-1,70]), l'accouchement instrumental par voie basse (RR = 1,00 [IC95: 0,85-1,17]) ou le score d'Apgar inférieur à sept à cinq minutes (RR = 0,77 [IC95: 0,29-2,06]). En ce qui concerne les autres résultats maternels ou néonatals, les données fournies étaient insuffisantes pour formuler une conclusion.

Deux essais, portant sur 3601 femmes, comparaient les effets du partogramme dont la ligne d'action était décalée de deux heures à celui dont la ligne d'action était décalée de quatre heures. Aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes dans ces essais en ce qui concerne les taux de césariennes (RR = 1,06 [IC95: 0,85-1,32]). Toutefois, les femmes du groupe dont la ligne d'action du partogramme était décalée de deux heures étaient plus susceptibles d'avoir une stimulation par l'ocytocine (RR = 1,14 [IC95: 1,05-1,22]). Aucune différence n'a été observée entre les groupes en ce qui concerne les autres résultats maternels et néonatals.

Le seul essai, portant sur 617 femmes, qui comparait un partogramme dont la ligne d'action était décalée de deux heures à un partogramme dont la ligne d'action était décalée de trois heures n'a relevé aucune différence entre les groupes en ce qui concerne les taux de césariennes (RR = 0,78 [IC95: 0,51-1,18]) ni aucun autre résultat maternel ou néonatal. Toutefois, les femmes du groupe de la ligne d'action décalée de deux heures étaient moins susceptibles de signaler un vécu négatif de l'accouchement que celles du groupe de la ligne d'action décalée de trois heures (RR = 0,49 [IC95: 0,27-0,90]).

Un autre essai, portant sur 613 femmes, comparait un partogramme dont la ligne d'action était décalée de trois heures à un partogramme dont la ligne d'action était décalée de quatre heures. Cet essai révélait un taux de césariennes statistiquement significativement plus élevé dans le groupe de la ligne d'action décalée de trois heures que dans celui de la ligne d'action décalée de quatre heures (RR = 1,70 [IC95: 1,07-2,70]). Là aussi, aucune différence n'a été observée entre les groupes en ce qui concerne les autres résultats maternels et néonatals.

Un essai, portant sur 694 femmes, comparait les effets de l'utilisation d'un partogramme ne comportant qu'une ligne d'alerte à un partogramme comportant une ligne d'alerte et une ligne d'action. Cet essai, mené dans un milieu défavorisé, a relevé un plus faible taux de césariennes dans le groupe du partogramme ne comportant que la ligne d'alerte (RR = 0,68 [IC95: 0,50-0,93]). Aucune différence n'a été observée entre les groupes en ce qui concerne les autres résultats maternels et néonatals.

En vue d'examiner les effets d'une intervention précoce ou tardive dans les milieux favorisés et défavorisés, les auteurs ont combiné les résultats de trois essais (deux essais comparant des partogrammes qui comportaient des lignes d'action décalées de deux et de quatre heures dans un milieu favorisé et un essai comparant des partogrammes qui ne comportaient qu'une ligne d'alerte à des partogrammes qui comportaient une ligne d'action et une ligne d'alerte dans un milieu défavorisé). La combinaison des données n'a mis en évidence aucune différence entre les groupes en ce qui concerne le taux de césariennes, le score d'Apgar ou l'accouchement instrumental.

4. DISCUSSION

4.1 Applicabilité des résultats

Les auteurs de l'analyse documentaire affirment, sur la base des preuves disponibles, qu'«[ils ne peuvent] pas recommander l'utilisation systématique du partogramme dans la prise en charge et les soins standard du travail», même s'ils reconnaissent que «les partogrammes peuvent s'avérer utiles dans les milieux où l'accès aux soins de santé est plus difficile».

Seuls deux des six essais inclus dans l'analyse ont été menés dans des milieux défavorisés (au Mexique et en Afrique du Sud). Par ailleurs, dans l'ensemble, les données pour chaque comparaison étaient généralement limitées. Par conséquent, il n'est pas recommandé de suggérer un quelconque changement dans les pratiques actuelles en ce qui concerne l'utilisation du partogramme ou l'utilisation d'un type spécifique de partogramme.

4.2 Mise en oeuvre de l'intervention

Dans les milieux défavorisés, I'allongement du travail et le retard dans la prise de décision sont des causes importantes d'effets obstétricaux indésirables. Étant donné les contraintes en matière de ressources dans ces milieux, il est souvent impossible de surveiller chaque femme de façon continue pendant toute la durée du travail. Dans ces milieux, le partogramme constitue un outil de surveillance du travail simple, peu onéreux et qui présente un bon rapport coû;t-efficacité. Une étude cas-témoin menée au Pakistan a mis en évidence que le partogramme permet de réduire la fréquence du travail prolongé, de l'accélération du travail, de l'hémorragie du post-partum, de la rupture utérine, de l'infection puerpérale, ainsi que de la morbidité et de la mortalité maternelles et périnatales (9). La présente analyse documentaire ne fournit pas suffisamment de preuves concluantes pour changer les pratiques établies dans les milieux défavorisés.

4.3 Implications pour la recherche

Il convient de mener de vastes essais randomisés multicentriques utilisant un protocole uniforme en salle de travail, particulièrement dans les milieux défavorisés. Une stratification des participantes en fonction de la parité, des antécédents obstétricaux et des facteurs de risque élevé concomitants devrait être effectuée dans les nouveaux essais. Les nouvelles recherches devraient également évaluer la satisfaction des femmes ainsi que l'expérience de l'utilisation du partogramme de l'obstétricien ou de l'accoucheur(euse).

Source de soutien : All India Institute of Medical Sciences, New Delhi (Inde).

Remerciements: Merci au Professeur Suneeta Mittal et au Docteur Neeta Singh pour leurs conseils techniques et à Monsieur Jitendra Khanna pour la révision de ce commentaire.

Références

  • Zupan J. Perinatal Mortality in Developing Countries. New England Journal of Medicine 2005; 352:2047-2048.
  • Maternal mortality in 2005: estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank. Geneva: World Health Organization; 2007.
  • Friedman E. Graphic analysis of labour. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1954;68:1568-75.
  • Philpott RH, Castle WM. Cervicographs in the management of labour in primigravidae. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth 1972;79:592-598.
  • WHO. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet 1994; 343:1399-1404.
  • Walraven GE. WHO partograph. The Lancet 1994;344:617.
  • Lavender T, Malcolmson L. Is the partogram a help or a hindrance? The Practising Midwife 1999;2:23-27.
  • Lavender T, Hart A, Symth RMD. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database of systemic Review 2008, issue 4. Art No.:CD005461. DOI 10.1002/14651858. CD 005461.pub 2
  • Javed I, Bhutta S, Shoaib T. Role of partogram in preventing prolonged labour. Journal of the Pakistan Medical Association 2007;57(8): 408-411.

Ce document doit être cité comme suit: Soni BL. Effets de l'utilisation du partogramme sur les résultats en cas de travail spontané à terme: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er juin 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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