Efecto del uso del partograma en las medidas de resultado para mujeres con trabajo de parto espontáneo a término

El partograma es utilizado ampliamente en lugares de escasos recursos como una herramienta simple y asequible para monitorizar el trabajo de parto. Sin embargo, la revisión Cochrane no encontró evidencia suficiente para demostrar que el uso del partograma mejora los resultados clínicos para la madre.

Comentario de la BSR por Soni BL

1. INTRODUCCIÓN

Se calcula que el 97% de los mortinatos informados y el 98% de las muertes neonatales que se informan ocurren en los países menos desarrollados (1). En África subsahariana, las mujeres enfrentan una probabilidad de uno en 22 de morir durante el parto (la más alta en Níger: uno en siete), mientras que el riesgo correspondiente en los países industrializados es de uno en 8000 (el más bajo en Irlanda: uno en 48 000) (2). El monitoreo continuo del trabajo de parto y la provisión de atención rápida para tratar los problemas son sumamente importantes en la prevención de resultados obstétricos adversos relacionados con el parto.

En 1954, Friedman (3) introdujo el concepto del partograma al representar gráficamente la dilatación del cuello uterino durante el trabajo de parto. En 1972, Philpott y Castle desarrollaron el concepto de Friedman y lo transformaron en una herramienta para monitorizar el trabajo de parto al agregar al gráfico las llamadas líneas de «acción» y «alerta» (4). El partograma actual está diseñado para monitorizar no solo la evolución del trabajo de parto, sino también a la madre y al feto durante el trabajo de parto. El partograma incluye diferentes variables (frecuencia cardiaca fetal, dilatación del cuello uterino, contracciones y frecuencia de pulso de la madre) representadas gráficamente en un papel impreso. Los datos representados gráficamente permiten al profesional de la salud actuante identificar los desvíos tempranos en los parámetros representados de los valores normales y tomar decisiones en cuanto a la intervención directa o la derivación del paciente.

El partograma fue anunciado como uno de los avances más importantes en la atención obstétrica moderna. La OMS propugna su uso como una herramienta necesaria en el manejo del trabajo de parto y recomienda su uso universal durante el trabajo de parto (5). Sin embargo, algunos profesionales de la salud, especialmente de países de altos ingresos, han cuestionado su efectividad. Por ejemplo, Walraven sugirió que el uso del partograma puede ser una interferencia innecesaria en el trabajo clínico (6). Asimismo, Lavender y Malcolmson argumentaron que el partograma puede restringir la práctica clínica al reducir la autonomía de las parteras y limitar la flexibilidad para tratar a cada mujer como un sujeto individual (7). La presente revisión Cochrane (8) tuvo dos objetivos: determinar el efecto del uso del partograma en la morbimortalidad perinatal y materna, y determinar el efecto del diseño del partograma en la morbimortalidad perinatal y materna.

2. MÉTODOS

Se identificaron 11 estudios clínicos del Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group). No obstante, se encontró que seis de los 11 estudios clínicos estaban disponibles en forma de resumen sin la información suficiente sobre los métodos de estudio o no cumplían con otros criterios de inclusión y, por lo tanto, fueron excluidos. Los cinco estudios clínicos restantes (cuatro aleatorizados y uno cuasi aleatorizado) se incluyeron en la revisión. Las participantes en estos estudios fueron mujeres en trabajo de parto espontáneo a término, con un embarazo de feto único en presentación cefálica. Dos estudios clínicos evaluaron el uso del partograma versus la atención de rutina sin el partograma. Otros dos estudios clínicos compararon los partogramas con una ubicación diferente de la línea de acción. Y un estudio clínico comparó el efecto del uso del partograma con la línea de alerta únicamente más el manejo agresivo versus el efecto del uso del partograma con ambas líneas de alerta y de acción. Cuatro de cinco estudios clínicos fueron de buena calidad, mientras que en un estudio los métodos de aleatorización y el ocultamiento de la asignación no fueron claros. Los resultados primarios para la madre fueron cesárea, estimulación con oxitocina, duración del período dilatante y experiencia negativa en el parto (según la definición de los autores de los estudios clínicos). Para el neonato, el resultado primario fue el puntaje de Apgar bajo (menor que siete a los cinco minutos).

3. RESULTADOS

Dos estudios clínicos, que incluyeron 1590 mujeres y que evaluaron el efecto del uso o no del partograma, encontraron que no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos en cuanto a las tasas de cesárea (riesgo relativo [RR]: 0,64; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,24 a 1,70), parto vaginal instrumental (RR: 1,00; IC 95%: 0,85 a 1,17) o puntaje de Apgar menor que siete a los cinco minutos (RR: 0,77; IC 95%: 0,29 a 2,06). Con respecto a otros resultados maternos o neonatales, los datos fueron insuficientes para sacar una conclusión.

Dos estudios clínicos, que incluyeron 3601 mujeres, compararon los efectos de los partogramas con la línea de acción establecida a las dos horas versus la línea de acción establecida a las cuatro horas. Estos estudios clínicos informaron que no hubo una diferencia significativa en las tasas de cesárea entre los grupos (RR: 1,06; IC 95%: 0,85 a 1,32). Sin embargo, las mujeres en el grupo con la línea de acción a las dos horas tuvieron más probabilidades de recibir estimulación con oxitocina (RR: 1,14, IC 95%: 1,05 a 1,22). No hubo diferencias entre los grupos en relación con otros resultados maternos o neonatales.

El único estudio clínico que incluyó a 617 mujeres y que comparó una línea de acción a las dos horas versus una línea de acción a las tres horas en el partograma no encontró diferencias entre los grupos en las tasas de cesárea (RR: 0,78, IC 95%: 0,51 a 1,18) ni en otros resultados maternos y neonatales. Sin embargo, las mujeres en el grupo de la línea de acción a las dos horas tuvieron menos probabilidades de informar una experiencia negativa en el parto que aquellas en el grupo con la línea de acción a las tres horas (RR: 0,49; IC 95%: 0,27 a 0,90).

Otro estudio clínico único, que incluyó a 613 mujeres, comparó una línea de acción a las tres horas versus una línea de acción a las cuatro horas en el partograma. En este estudio clínico, la tasa de cesárea fue más alta en el grupo con la línea de acción a las tres horas en comparación con el grupo de la línea de acción a las cuatro horas y la diferencia fue estadísticamente significativa (RR: 1,70; IC 95%: 1,07 a 2,70). En este caso tampoco hubo diferencias entre los grupos en ningún otro resultado materno o neonatal.

Un estudio clínico, que incluyó a 694 mujeres, comparó los efectos del uso del partograma con una línea de alerta únicamente versus un partograma con una línea de alerta y una de acción. Realizado en un lugar de escasos recursos, este estudio clínico informó una tasa de cesárea más baja en el grupo con la línea de alerta sola (RR: 0,68; IC 95%: 0,50 a 0,93). No hubo diferencias entre los grupos en ninguno de los otros resultados maternos o neonatales.

Para examinar el efecto de la intervención temprana o tardía en lugares que cuentan con los recursos necesarios y en aquellos de escasos recursos, los autores agruparon los resultados de tres estudios clínicos (dos estudios clínicos que compararon las líneas de acción a las dos y cuatro horas en un lugar que tenía los recursos necesarios y un estudio clínico en un lugar de escasos recursos que comparó partogramas con la línea de alerta únicamente versus partogramas con ambas líneas de alerta y de acción). La agrupación de los datos no pudo mostrar una diferencia entre los grupos en cuanto a tasa de cesárea, puntaje de Apgar o parto instrumental.

4. DISCUSIÓN

4,1. Aplicabilidad de los resultados

Los autores de la revisión establecen que, en función de la evidencia disponible, «no es posible recomendar el uso rutinario del partograma como parte del manejo y la atención estándar del trabajo de parto», aunque reconocen que los «partogramas pueden ser útiles en lugares con acceso más limitado a los recursos de atención de salud».

Solo dos de los seis estudios clínicos incluidos en la revisión se realizaron en lugares de escasos recursos (México y Sudáfrica). Además, los datos globales para cada comparación, por lo general, fueron limitados. Por lo tanto, no es aconsejable recomendar ningún cambio en el uso rutinario actual del partograma o el uso de un tipo específico de partograma.

4.2 Implementación de la intervención

En lugares de escasos recursos, el trabajo de parto prolongado y la demora en la toma de decisiones son causas importantes de resultados obstétricos adversos. Debido a las restricciones de recursos en dichos lugares, habitualmente no es posible monitorizar a cada mujer en forma continua durante todo el trabajo de parto. En tales lugares, el partograma cumple la función de una herramienta simple y económica para monitorizar el trabajo de parto de manera efectiva en cuanto al costo. Un estudio de casos y controles de Pakistán encontró que el partograma reduce la frecuencia de trabajo de parto prolongado o estimulado, la hemorragia puerperal, la rotura de útero, la septicemia puerperal y la morbimortalidad perinatal y materna (9). La presente revisión no brinda evidencia concluyente para cambiar la práctica establecida en los lugares de escasos recursos.

4.3 Implicaciones para la investigación

Se deben realizar estudios clínicos aleatorizados multicéntricos con una gran cantidad de participantes, que utilicen un protocolo uniforme en la sala de preparto, especialmente en lugares de escasos recursos. En los nuevos estudios clínicos, se debe realizar la estratificación de las participantes según la paridad, los resultados obstétricos previos y los factores de riesgo alto asociados. En las investigaciones futuras, también se debe estudiar la satisfacción de las mujeres y la experiencia del obstetra o asistente del parto.

Fuentes de financiamiento: All India Institute of Medical Sciences, Nueva Delhi (India).

Agradecimientos: A la profesora Suneeta Mittal y la Dra. Neeta Singh por sus consejos técnicos y al Sr. Jitendra Khanna por editar el comentario.

Referencias

  • Zupan J. Perinatal Mortality in Developing Countries. New England Journal of Medicine 2005; 352:2047-2048.
  • Maternal mortality in 2005: estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank. Geneva: World Health Organization; 2007.
  • Friedman E. Graphic analysis of labour. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1954;68:1568-75.
  • Philpott RH, Castle WM. Cervicographs in the management of labour in primigravidae. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth 1972;79:592-598.
  • WHO. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet 1994; 343:1399-1404.
  • Walraven GE. WHO partograph. The Lancet 1994;344:617.
  • Lavender T, Malcolmson L. Is the partogram a help or a hindrance? The Practising Midwife 1999;2:23-27.
  • Lavender T, Hart A, Symth RMD. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database of systemic Review 2008, issue 4. Art No.:CD005461. DOI 10.1002/14651858. CD 005461.pub 2
  • Javed I, Bhutta S, Shoaib T. Role of partogram in preventing prolonged labour. Journal of the Pakistan Medical Association 2007;57(8): 408-411.

Este documento debería citarse como: Soni BL. Efecto del uso del partograma en las medidas de resultado para mujeres con trabajo de parto espontáneo a término: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de junio de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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