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分娩时应用洗必泰预防母亲与新生儿感染（不包括B族链球菌和HIV）

RHL评论 由Cutland CL撰写

1. 证据总结

该Cochrane评价（1）纳入三项高质量阴道消毒（用洗必泰溶液或无菌水冲洗）随机安慰剂对照（两项盲法、一项非盲法）试验。 所评价的母亲结局表明围分娩期感染，包括绒毛膜羊膜炎和子宫内膜炎发生率降低。 所评价的新生儿结局表明新生儿败血症（不包括B族链球菌败血症和HIV）、肺炎和脑膜炎，抗生素应用和围生儿死亡降低。

干预组与对照组在绒毛膜羊膜炎或产后子宫内膜炎发生率上无统计学意义差异。 然而，数据表明子宫内膜炎发生率轻度下降。

所有三项试验都对新生儿败血症的降低进行了评估，但干预组与对照组间未见统计学意义差异。 同样，对新生儿肺炎（一项试验）、新生儿脑膜炎（一项试验）、血培养证实的败血症或围生儿死亡率（二项试验）的评估，也未见统计学意义差异。 然而有一种意见认为，曾接受过洗必泰冲洗母亲的婴儿有较高接受抗生素的倾向。

该评价仅纳入一项对旨在减少新生儿和母亲感染（不包括不包括B族链球菌败血症和HIV）的分娩时洗必泰冲洗阴道与安慰剂（或其它阴道消毒剂）进行比较的随机或半随机试验。 在确定的试验中没有一项含清洁婴儿的干预。 其它以洗必泰作阴道消毒剂（或用作冲洗介质（灌注法/注射法）或用作机械擦拭巾，加或不加婴儿洁肤露）的随机试验之所以被剔除，或是因为以HIV或B族链球菌败血症或菌落形成为重点（2，3，4，5）或是因为缺乏随机化（6，7）。

该评价所使用的检索方法恰当。 然而，试验的选择较为狭窄，因为剔除了除灌洗以外的其它洗必泰应用法的试验。 灌洗法曾显示引起阴道菌群失衡性妇女细菌性阴道病的增加（8），所以使用安慰剂灌洗有可能增加安慰剂组败血症的发病率。

该评价未对研究群体，包括纳入研究开展的所在地未作详细说明。 对于与洗必泰消毒作用相混淆的因素－包括分娩时抗生素的应用，干预性冲洗的次数和剖宫产率均未详细说明。 应该对所评价三项试验的主要与次要结局以及这些试验对这些结局的把握度予以报告，以帮助读者对无效结果进行解释。

在纳入的洗必泰阴道消毒试验中使用了多种不同的应用方法，而且其干预组中的洗必泰用量和浓度均不同。 对这些试验进行总评价可能比该评价使用的Meta分析方法更有意义。

母亲及新生儿败血症的发病原因常常未经培养证实。 将B族链球菌败血症与其它病原体败血症分成两篇洗必泰阴道消毒Cochrane评价是有问题的。 这一决定的理由及剔除B族链球菌败血症试验的标准（例如分娩时菌落形成，侵入性疾病）将有助于读者区别研究群体与评价所定义的群体间的不同。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

母亲与新生儿感染是发病率和死亡率，尤其是资源贫乏地区的重要原因。 细菌在生殖道繁殖是这些感染的主要原因。 分娩前用使用广泛应用的医用消毒剂、洗必泰，对阴道和宫颈进行消毒可降低孕妇围产期和新生儿感染发生率。

每年估计有4百万新生儿死亡，其中几乎99％是在低和中等收入国家，这些国家的总新生儿死亡率为33/1000活婴。 五岁前死亡儿童的43％到47％发生在新生儿期。 严重感染，不包括破伤风，占这些死亡的26％，四分之三的新生儿死亡发生在出生后第一周（9，10）。 千年发展目标（MDG）号召各国到2015年时将五岁以下儿童死亡率降低到1990年的三分之一。2000年，38％的儿童死亡发生在新生儿期。 因此，减少新生儿死亡率对该MDG的实现是极为重要的。

2004年南非索韦托Chris Hani Baragwanath医院（CHBH）在三岁以下住院婴儿（小于一月龄婴儿358名）中采集到的血和脑脊液样品中分离到559种重要病原体。 该医院服务区在2004年出生大约30,000名婴儿，小龄婴儿经培养证实的败血症发生率大约是18/1000（小于一月龄；发病率～12/1000）。 三月龄以下婴儿最常见的病原体是金黄色葡萄球菌（13.6%），其余依次为无乳链球菌（12.3%），大肠杆菌（11.3%），草绿色链球菌（9.1%）和肺炎克雷白氏菌（8.9%）。 无乳链球菌是≤3天婴儿中最常分离到的病原体（11）。

2.2. 结果的适用性

所有评价的试验均是在一个发达国家（美国）进行的，该国的新生儿死亡率是<5/1000 活婴（12）。 与其它发展中国家相比，进行试验国家的母亲背景发病率和死亡率也显著较低。 新生儿败血症的发病率和严重程度除有地理区域差异外，还证明引起新生儿败血症的病原体种类在地理区域上以及发达和发展中国家间也有差异。 败血症病原体也可能因在家分娩和在产院分娩而不同，但该差异尚未完全搞清。

其它可能改变母亲和新生儿感染危险及治疗反应的因素包括：分娩模式（预期该干预对阴道分娩影响最大）、母亲的HIV感染状态，感染HIV的母亲是否接受抗逆转录病毒治疗，分娩背景（在家还是在医院），分娩是否为早产以及母亲的营养状况。

该评价的结果需与包含评估B族链球菌败血症降低的试验结合起来评估，因为B族链球菌败血症占新生儿感染的近30％，伴有较高死亡率（13）。 最近有几项试验在其一个分支中，还对母亲阴道消毒结合新生儿皮肤消毒进行了评估（6，7）。 联合干预对新生儿结局的影响是有希望的，但不可能确定干预的各个成分在整个试验中的相对作用。 以社区为基础的试验用洗必泰溶液清洁新生儿皮肤/脐带也得到了很有希望的结果，婴儿发病率和死亡率下降（14，15）。

2.3. 干预的实施

洗必泰阴道消毒，无论是清洗还是擦拭都是很低廉的措施。 洗必泰在世界各地都有供应，可用煮沸的饮用质量水或无菌水稀释至合适的浓度。 尚不清楚是否有比较洗必泰阴道冲洗与机械擦拭的试验。 阴道机械擦拭的实施可能较之阴道冲洗更具成本效益，因为在资源贫乏地区用于擦拭的材料（棉签）可能较之进行冲洗所需的医用导管、注射器或灌水器更容易得到。

洗必泰阴道消毒技术的实施适用于各种保健条件，包括家庭分娩。 在分娩环境下（如医院或门诊）实施该措施只需极小的上组织调整，因为所需材料很容易得到。 在社区条件下实施该措施需向受过培训的接生员提供浓度0.25%到1％的无酒精、洗必泰水溶液。 应让所有接生员都能得到充分的培训和信息（包括用品的详细资料、适用对象与方法）。 必须找出实施该干预的可能文化障碍，在实施洗必泰阴道/新生儿消毒前对可能的副作用做好处理计划（16）。 在实施前还应该评估洗必泰溶液在各种光照和温度条件下的稳定性。 在进行婴儿冲洗时应注意防止新生儿体温下降（17）。

3. 研究

如同前述，必须将评价的结果与重点减少包括GBS在内各种母亲和新生儿败血症的试验结合起来进行评估。 最近两篇评价洗必泰抗败血症干预减少母亲和新生儿发病率和死亡率的文章（15，17）认为，这些干预可应用于资源不足地区。 然而，还需要进行更多研究确保该干预被全球所接受并实施。 在今后研究的目标中需增加在资源不足条件下干预效果的随机试验证据，干预的成本效益分析以及干预技术（包括洗必泰浓度）的比较。

现在正有三项随机试验在资源有限地区（巴基斯坦、津巴布韦和南非）进行，可以为在全球实施该干预的决策提供所需信息。

资助来源： Departments of Obstetrics, Neonatology, Paediatrics and Microbiology, Chris Hani Baragwanath Hospital, Soweto, South Africa; Health Information Division, Department of Health, Gauteng, South Africa; US Centres for Diseases Control and Prevention (Grant numbers U50/CCU021960 & 1U01 CI000318), Bill & Melinda Gates Foundation (Grant number 39415)

致谢： Prof. S.A. Madhi (Respiratory and Meningeal Pathogens Reference Unit, National Institute of Communicable Diseases, South Africa); Dr S. Schrag (Centres for Diseases Control and Prevention, USA)

参考文献

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本文的引用应为: Cutland CL. 分娩时应用洗必泰预防母亲与新生儿感染（不包括B族链球菌和HIV）： RHL评论（最新修订： 2007年8月29日）。 WHO生殖健康图书馆；日内瓦： 世界卫生组织。