Chlorexidine vaginale pendant le travail en prévention des infections maternelles et néonatales (à l'exception des infections à streptocoques du groupe B et au VIH)

Cette analyse documentaire n'a mis en évidence aucune preuve en faveur de l'hypothèse selon laquelle les toilettes vaginales par chlorhexidine participent à la prévention des infections néonatales et maternelles (à l'exclusion des infections à streptocoques du groupe B et au VIH), même si certaines données suggèrent une faible réduction de l'incidence de l'endométrite. Les futurs essais devront porter sur des volumes, concentrations et méthodes standardisés pour la désinfection vaginale par chlorhexidine.

Commentaire de la BSG par Cutland CL

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Trois essais comparatifs randomisés contre placebo, de bonne qualité méthodologique (deux en aveugle, un sans aveugle) portant sur la désinfection vaginale (irrigation par une solution de chlorhexidine ou d'eau stérile) ont été inclus dans cette analyse documentaire Cochrane (1). Le résultat maternel étudié était la réduction de l'incidence de l'infection per-partum, dont notamment la chorioamniotite et l'endométrite. Le résultat néonatal étudié était la réduction des infections néonatales (à l'exclusion des infections à streptocoques du groupe B et du VIH), y compris celle des infections par voie hématogène, de la pneumonie et de la méningite, de l'antibiothérapie et de la mortalité périnatale.

Aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre le groupe de l'intervention et le groupe témoin quant à l'incidence de la chorioamnionite ou de l'endométrite du post-partum. Les données suggèrent toutefois une légère réduction de l'incidence de l'endométrite.

La réduction des infections néonatales a été évaluée dans les trois essais, et aucune différence significative n'a été mise en évidence entre le groupe de l'intervention et le groupe témoin. Aucune différence significative n'a non plus été observée lors de l'évaluation de l'incidence de la pneumonie néonatale (un essai), de la méningite néonatale (un essai), de l'infection confirmée par hémoculture ou de la mortalité périnatale (deux essais). Les résultats des essais suggèrent toutefois que les nouveau-nés de mères ayant reçu une toilette par chlorhexidine étaient davantage susceptibles de recevoir une antibiothérapie.

Seuls des essais randomisés ou quasi-randomisés comparant la toilette vaginale par chlorhexidine pendant le travail à un placebo (ou à un autre antiseptique vaginal) en vue de réduire les infections néonatales et maternelles (à l'exclusion des infections à streptocoques du groupe B et du VIH) ont été inclus dans l'analyse. La toilette du nouveau-né ne faisait partie de l'intervention dans aucun des essais identifiés. D'autres essais randomisés dans lesquels la chlorhexidine était utilisée comme antiseptique vaginal, sous forme de lavage (douche/injection) ou de badigeonnage mécanique avec des compresses, associée ou non à une toilette du nouveau-né, ont été exclus car ils portaient sur les infections à streptocoques du groupe B ou le VIH ou sur la colonisation (2, 3, 4, 5) ou parce qu'ils n'étaient pas randomisés (6, 7).

Les méthodes de recherche utilisées dans l'analyse étaient approfondies. La sélection des essais était toutefois limitée, les essais utilisant des méthodes d'application de la chlorhexidine différentes de la douche ayant été exclus. Il a été montré que la douche est associée à une augmentation de l'incidence de la vaginose bactérienne chez les femmes présentant un déséquilibre de la flore vaginale (8) ; par conséquent, l'utilisation d'une douche vaginale avec placebo pourrait avoir augmenté l'incidence des infections dans les groupes placebo.

Les populations à l'étude, et notamment les lieux où les études incluses ont été réalisées, ne sont pas clairement décrits dans cette analyse. Certains facteurs ayant pu avoir une incidence sur l'impact de la désinfection par chlorhexidine, y compris l'antibiothérapie pendant l'accouchement, la fréquence des douches dans le cadre de l'intervention et la fréquence des césariennes, ne sont pas précisés. Les critères d'évaluation principaux et secondaires et la puissance des essais pour les critères étudiés dans les trois essais passés en revue auraient dû être indiqués afin d'aider le lecteur à interpréter les résultats nuls.

Les trois essais portant sur la désinfection vaginale par chlorhexidine inclus dans l'analyse ont utilisé des méthodes d'application diverses et différents volumes et concentrations de chlorhexidine dans les groupes de l'intervention. Une analyse générale des essais serait probablement plus significative que l'approche de méta-analyse utilisée dans cette analyse.

La pathogénie des infections maternelles et néonatales n'est souvent pas confirmée par culture. La séparation des infections à streptocoques du groupe B et des infections par d'autres agents pathogènes dans deux analyses documentaires Cochrane distinctes sur la désinfection vaginale par chlorhexidine est problématique. Les raisons de cette décision et une description des critères utilisés pour exclure les essais portant sur les infections à streptocoques du groupe B (colonisation à l'accouchement, pathologie invasive, par exemple) aideraient le lecteur à identifier les différences entre les populations étudiées et la population définie pour l'analyse.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Les infections maternelles et néonatales sont des causes significatives de morbidité et de mortalité, notamment dans les milieux défavorisés. Les bactéries qui colonisent le tractus génital en sont la cause principale. La désinfection cervico-vaginale avant l'accouchement par un antiseptique médical largement utilisé, la chlorhexidine, pourrait réduire l'incidence des infections maternelles per-partum et des infections néonatales.

On estime le nombre annuel de décès de nouveau-nés dans le monde à quatre millions, dont près de 99 % dans les pays à faibles et moyens revenus, où le taux total de mortalité néonatale est de 33/1 000 naissances vivantes. Chez les enfants de moins de cinq ans, 43 à 47 % des décès surviennent pendant la période néonatale. Les infections sévères, à l'exclusion du tétanos, sont responsables de 26 % de ces décès et les trois quarts d'entre eux surviennent au cours de la première semaine suivant la naissance (9, 10). Le quatrième Objectif du Millénaire pour le Développement (OMD) appelle les pays à réduire de deux tiers le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans d'ici à 2015 par rapport au taux relevé en 1990. En 2000, 38 % des décès infantiles sont survenus pendant la période néonatale. La réduction de la mortalité néonatale est donc impérative pour remplir cet OMD.

En 2004, 559 agents pathogènes significatifs ont été isolés dans les prélèvements de sang et de liquide céphalo-rachidien effectués chez des nouveau-nés âgés de moins de trois mois (dont 358 chez des nouveau-nés de moins de un mois) admis au Chris Hani Baragwanath Hospital (CHBH), Soweto, Afrique du Sud. Environ 30 000 naissances ont été enregistrées en 2004 dans la zone couverte par cet hôpital ; l'incidence des infections confirmées par culture chez les nouveau-nés y était donc d'environ 18/1 000 (et d'environ 12/1 000 chez les nouveau-nés de moins d'un mois). Les agents pathogènes les plus souvent décelés chez les nouveau-nés de moins de trois mois étaient tout d'abord le Staphylococcus aureus (13,6 %), suivi par le Streptococcus agalactiae (12,3 %), l'Eschericia coli (11,3 %), le Streptococcus viridans (9,1 %) et le Klebsiella pneumoniae (8,9 %). Streptococcus agalactiae était l'agent pathogène le plus fréquemment isolé chez les nouveau-nés âgés de trois jours ou moins (11).

2.2. Applicabilité des résultats

Tous les essais passés en revue dans l'analyse ont été menés dans un seul pays développé (les États-Unis) où le taux de mortalité néonatale est inférieur à 5/1 000 naissances vivantes (12). Les taux de mortalité et de morbidité maternelles sont également largement plus bas dans ces milieux que dans les pays en voie de développement. Outre les variations géographiques relatives à l'incidence et la sévérité des infections néonatales déjà connues, d'autres variations géographiques, et entre les pays développés et les pays en voie de développement, ont été documentées concernant les espèces d'agents pathogènes à l'origine de ces infections néonatales. Les agents pathogènes infectieux pourraient également varier en fonction du lieu de naissance, selon que la femme ait accouché à domicile ou dans une maternité, bien que cette différence n'ait pas été bien caractérisée.

D'autres facteurs pouvant avoir une incidence sur le risque d'infection maternelle et néonatale et sur la réponse au traitement incluent le mode d'accouchement (l'efficacité de l'intervention devrait être supérieure en cas d'accouchement par voie basse), le statut VIH de la mère, le traitement ou non par antirétroviraux des mères infectées par le VIH, le lieu de l'accouchement (à domicile ou à la maternité), la prématurité, et le statut nutritionnel de la mère.

Les résultats de cette analyse doivent être combinés avec ceux des essais incluant une évaluation de la réduction des infections à streptocoques du groupe B, car ces dernières représentent près de 30 % des infections néonatales et sont associées à un taux de mortalité élevé (13). Plusieurs essais récents ont également évalué l'association d'une désinfection vaginale chez la mère à une désinfection cutanée chez le nouveau-né dans un même groupe d'étude (6, 7). L'impact de ces interventions combinées sur la santé néonatale est prometteur, bien qu'il soit impossible de déterminer la contribution relative de chacune d'elles dans les essais terminés. Dans des essais menés au sein de la communauté, le nettoyage du cordon ombilical et de la peau du nouveau-né avec une solution de chlorhexidine a également permis d'obtenir des résultats prometteurs, comme en témoignent la réduction des taux de mortalité infantile et d'omphalite (14, 15).

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

La désinfection vaginale par chlorhexidine, par lavage ou badigeonnage, est une procédure peu onéreuse. La solution de chlorhexidine est disponible à grande échelle dans le monde et peut être diluée à une concentration appropriée dans de l'eau potable bouillie ou de l'eau stérile. Aucun essai comparant les douches vaginales par chlorhexidine au badigeonnage mécanique avec des compresses de chlorhexidine n'a pu être identifié. La mise en œuvre du badigeonnage mécanique du vagin avec des compresses offre probablement un meilleur rapport coût-efficacité et est plus aisément réalisable que les douches vaginales, car le matériel nécessaire pour le badigeonnage (compresses de coton) a plus de chances d'être disponible dans les milieux défavorisés que les cathéters, seringues et poires à lavement requis pour les douches.

La mise en œuvre de techniques de désinfection vaginale par chlorhexidine est faisable dans tous les milieux de soins, y compris en cas d'accouchement à domicile. Les changements organisationnels requis pour mettre en œuvre cette procédure dans les établissements prenant en charge les accouchements (hôpitaux ou centres de soins, par exemple) seraient minimes, car le matériel nécessaire y serait aisément disponible. Pour mettre en œuvre cette procédure au sein de la communauté, il serait nécessaire de fournir aux accoucheuses qualifiées une solution aqueuse de chlorhexidine sans alcool à une concentration comprise entre 0,25 % et 1 %. Une formation adaptée et des informations (y compris des renseignements détaillés sur le produit, les applications et méthodes ciblées) devraient être proposées à toutes les accoucheuses. Les possibles obstacles culturels à la mise en œuvre de l'intervention doivent être identifiés et des plans doivent être formulés pour la prise en charge de tout effet indésirable potentiel avant la mise en œuvre de la désinfection vaginale/néonatale par chlorhexidine (16). La stabilité de la solution de chlorhexidine dans différentes conditions de lumière et de température devrait également être évaluée au préalable. Il faudrait également veiller à éviter toute chute de la température corporelle du nouveau-né pendant sa toilette (17).

3. RECHERCHE

Comme indiqué précédemment, les résultats passés en revue ici doivent être combinés avec ceux des essais axés sur la réduction de toutes les formes d'infections néonatales et maternelles, y compris les infections à streptocoques du groupe B. Deux articles d'analyse récents portant sur les interventions antiseptiques par chlorhexidine dans la réduction de la mortalité et de la morbidité néonatales et maternelles (15, 17) ont conclu que ces interventions présentent un certain potentiel dans les milieux défavorisés. De plus amples études sont toutefois nécessaires pour garantir une acceptation et une mise en œuvre de cette intervention à l'échelle mondiale. La mise en évidence de preuves de l'efficacité de l'intervention dans les milieux défavorisés dans le cadre d'essais randomisés, une analyse du rapport coût-efficacité de l'intervention et une comparaison de différentes techniques d'intervention (y compris en fonction de la concentration de chlorhexidine) doivent figurer parmi les objectifs des futures études.

Trois essais randomisés sont actuellement en cours dans des milieux défavorisés (Pakistan, Zimbabwe et Afrique du Sud) et pourraient apporter les informations nécessaires pour arrêter une décision mondiale quant à la mise en œuvre de cette intervention.

Sources de soutien : services d'obstétrique, de néonatologie, de pédiatrie et de microbiologie du Chris Hani Baragwanath Hospital, Soweto, Afrique du Sud ; division de l'information en matière de santé, ministère de la Santé, Gauteng, Afrique du Sud ; CDC (centre américain de contrôle et de prévention des maladies ; subventions numéro U50/CCU021960 & 1U01 CI000318) ; Fondation Bill & Melinda Gates (subvention numéro 39415)

Remerciements : au Professeur S.A. Madhi (unité de référence des agents pathogènes méningés et respiratoires, National Institute of Communicable Diseases, Afrique du Sud) ; au Dr S. Schrag (CDC, États-Unis)

Références

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Ce document doit être cité comme suit : Cutland CL. Chlorhexidine par voie vaginale pendant le travail en prévention des infections maternelles et néonatales (à l'exception des infections à streptocoques du groupe B et au VIH) : Commentaire de la BSG (dernière révision : 29 août 2007). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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