Clorhexidina vaginal durante el trabajo de parto para prevenir las infecciones maternas y neonatales (excepto por estreptococo del grupo B y VIH)

Esta revisión no halló evidencia para respaldar la hipótesis de que los lavados vaginales con clorhexidina previenen las infecciones maternas y neonatales (excepto por estreptococo del Grupo B y VIH), aunque los datos sugieren una pequeña reducción en la incidencia de endometritis. Deberían llevarse a cabo estudios futuros con volúmenes, concentraciones y métodos estandarizados de desinfección vaginal con clorhexidina.

Comentario de la BSR por Cutland CL

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

En esta revisión Cochrane (1) se incluyeron tres estudios clínicos controlados con placebo, aleatorizados y de alta calidad (dos con cegamiento y uno sin cegamiento) de desinfección vaginal (irrigación con solución de clorhexidina o agua estéril). El resultado materno que se evaluó en esta revisión fue la reducción de la incidencia de infección periparto, que incluye corioamnionitis y endometritis. El resultado neonatal que se evaluó en esta revisión fue la reducción de la septicemia neonatal (excepto por estreptococo del Grupo B y VIH), que incluye infecciones hematógenas, neumonía y meningitis, uso de antibióticos y muerte perinatal.

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos intervención y control en cuanto a corioamnionitis o endometritis postparto. No obstante, los datos sugieren una pequeña reducción en la incidencia de endometritis.

En los tres estudios clínicos se evaluó la septicemia neonatal, y no se halló diferencia significativa entre los grupos intervención y control. Además, no se halló diferencia significativa al evaluar la incidencia de neumonía neonatal (un estudio clínico), meningitis neonatal (un estudio clínico), septicemia confirmada por hemocultivo o mortalidad perinatal (dos estudios clínicos). Sin embargo, hubo una sugerencia respecto de que los neonatos de madres que recibieron lavados de clorhexidina tenían una mayor tendencia a recibir antibióticos.

Esta revisión incluyó sólo los estudios clínicos aleatorizados o cuasi aleatorizados que compararon duchas vaginales de clorhexidina con placebo (u otro desinfectante vaginal) durante el trabajo de parto, con el objetivo de reducir las infecciones neonatales y maternas (excepto por estreptococo del Grupo B y VIH). Ninguno de los estudios clínicos identificados incluyó la higiene del neonato como parte de la intervención. Se excluyeron otros estudios clínicos aleatorizados en los cuales se utilizó clorhexidina como desinfectante vaginal, ya sea como medio de lavado (ducha/lavado con jeringa) o como toallitas húmedas mecánicas, con o sin la higiene del neonato, porque se centraban en la septicemia o colonización por estreptococo del Grupo B y VIH (2, 3, 4, 5) o porque en realidad no eran aleatorizados (6, 7).

Los métodos de búsqueda empleados en la revisión fueron exhaustivos. Sin embargo, la selección de estudios clínicos fue reducida, ya que se excluyeron los estudios clínicos que habían utilizado métodos de aplicación de clorhexidina distintos a la ducha. Se ha demostrado que la ducha está asociada con el aumento de la incidencia de vaginosis bacteriana en mujeres con desequilibrio en la flora vaginal (8), por lo que la ducha con placebo posiblemente puede haber aumentado la incidencia de septicemia en los grupos placebo.

Las poblaciones estudiadas, entre ellas, los lugares en los cuales se llevaron a cabo los estudios incluidos no se describen claramente en esta revisión. No se detallan los factores que pueden confundir el impacto de la desinfección con clorhexidina, incluido el uso de antibióticos intraparto, la frecuencia de duchas de la intervención y la frecuencia de cesáreas. Se deberían haber informado las variables principales de evaluación primarias y secundarias y la potencia estadística de los estudios clínicos para las variables de los tres estudios clínicos revisados, y así ayudar a los lectores a interpretar los resultados nulos.

Los estudios clínicos incluidos de desinfección vaginal con clorhexidina utilizaron una variedad de métodos de aplicación y diferentes volúmenes y concentraciones de clorhexidina en sus ramas de intervención. Una revisión general de los estudios clínicos probablemente sería más significativa que el enfoque de metanálisis utilizado en esta revisión.

A menudo, la patogenia de la septicemia materna y neonatal no se confirma con el cultivo. La división entre la septicemia por estreptococo B y sepsis por otros patógenos en dos revisiones Cochrane sobre desinfección vaginal con clorhexidina es problemática. El fundamento para esta decisión y una descripción del criterio utilizado para excluir a los estudios clínicos de septicemia por estreptococo B (colonización durante el parto, enfermedad invasiva) ayudarían al lector a identificar las diferencias entre las poblaciones estudiadas y la población definida por la revisión.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Las infecciones maternas y neonatales son una causa significativa de morbimortalidad, en particular en lugares de escasos recursos. Las bacterias que colonizan el aparato genital son la causa principal de estas infecciones. La desinfección vaginal y cervical antes del parto con un desinfectante médico de amplio uso, la clorhexidina, podría reducir la incidencia de infecciones neonatales y maternas periparto.

Se estima que cuatro millones de recién nacidos mueren anualmente, de los cuales casi el 99% corresponde a países de medianos y bajos ingresos, cuya tasa de mortalidad neonatal en general es de 33/1000 nacidos vivos. Entre el 43% y el 47% de las muertes en niños menores de cinco años de edad ocurre en el período neonatal. Las infecciones graves, excepto el tétanos, representan el 26% de estas muertes, y tres cuartos de las muertes neonatales ocurren durante la primera semana de vida (9, 10). El cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) llama a los países a reducir, para el año 2015, la mortalidad en niños menores de cinco años de edad en dos tercios de la tasa de 1990. En 2000, el 38% de las muertes infantiles ocurrió en el período neonatal. Por lo tanto, es imprescindible reducir la mortalidad neonatal para lograr este ODM.

En 2004, se aislaron 559 patógenos significativos en muestras de sangre y líquido cefalorraquídeo de neonatos menores de tres meses de vida (358 en neonatos < 1 mes de vida) que ingresaron al Hospital Chris Hani Baragwanath (CHBH, Soweto, Sudáfrica). Aproximadamente hubieron 30 000 nacimientos en 2004 en el área de servicio del Hospital, lo que da una incidencia aproximada de septicemia confirmada por cultivo en neonatos menores de 18/1000 (< 1 mes de vida; incidencia ~12/1000). El patógeno más frecuente en neonatos menores de tres meses de vida fue el Staphylococcus aureus (13.6%), seguido por Streptococcus agalactiae (12.3%), Eschericia coli (11.3%) Viridans streptococcus (9.1%) y Klebsiella pneumoniae (8.9%). Streptococcus agalactiae fue el patógeno más frecuentemente aislado en neonatos ≤ 3 días de vida (11).

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Todos los estudios clínicos revisados se realizaron en un único país desarrollado (EE.UU.), donde la tasa de mortalidad neonatal es de < 5/1000 nacidos vivos (12). La mortalidad y morbilidad maternas también son notablemente inferiores en estos lugares, si se las compara con países en vías de desarrollo. Además de las variaciones geográficas en la incidencia y gravedad de la septicemia neonatal, también se ha documentado que los patógenos que ocasionan la septicemia neonatal varían geográficamente así como también entre países desarrollados y en vías de desarrollo. Los patógenos relacionados con la septicemia también tienen probabilidades de variar en función de si un nacimiento tiene lugar en el hogar o en una institución sanitaria, aunque esta diferencia no ha sido bien caracterizada.

Otros factores que podrían modificar el riesgo de infección materna y neonatal y la respuesta al tratamiento incluyen modalidad de parto (se espera que la intervención sea más efectiva para partos vaginales), estado de infección materna por VIH, si las madres infectadas por VIH están recibiendo terapia antirretroviral, el lugar donde se hace el parto (domicilio o institución sanitaria), si el parto fue prematuro, y el estado de nutrición de la madre.

Los resultados de la revisión deben ser evaluados en conjunto con los estudios clínicos que incluyen una evaluación de la reducción de la septicemia por estreptococo del Grupo B, ya que ésta representa aproximadamente el 30% de las infecciones neonatales y está asociada con una alta tasa de mortalidad (13). Además, varios estudios clínicos recientes han evaluado la combinación de desinfección vaginal materna y desinfección de la piel neonatal en una única rama (6, 7). El impacto de las intervenciones combinadas sobre los resultados neonatales es prometedor, aunque es imposible determinar la contribución relativa de cada componente de la intervención en estudios clínicos completos. La higiene de la piel neonatal / el cordón umbilical con solución del clorhexidina en estudios clínicos basados en comunidades también ha arrojado resultados prometedores, con reducciones en la mortalidad infantil y la onfalitis (14, 15).

2.3. Implementación de la intervención

La desinfección vaginal con clorhexidina, sea por lavado o limpieza, es un procedimiento económico. La solución de clorhexidina se encuentra ampliamente disponible en todo el mundo y puede ser diluida a una concentración adecuada con agua potable hervida o agua estéril. No se conocen estudios clínicos que comparan los lavados vaginales de clorhexidina y las toallitas húmedas mecánicas. La implementación de toallitas húmedas mecánicas probablemente es más económica y más factible que los lavados vaginales, ya que los materiales utilizados para las toallitas húmedas (hisopos de algodón) estarán disponibles con mayor probabilidad en lugares de escasos recursos más que los catéteres, las jeringas o las peritas para duchas que son necesarias para realizar los lavados.

Es factible implementar las técnicas de desinfección vaginal con clorhexidina en todos los lugares de atención sanitaria, incluidos los partos domiciliarios. Serían necesarios mínimos cambios organizacionales para implementar este procedimiento en los lugares de parto (por ej., hospitales o clínicas), ya que los materiales necesarios estarían fácilmente disponibles. La implementación del procedimiento en una comunidad requeriría la provisión de una solución de clorhexidina de base acuosa, libre de alcohol con una concentración entre 0.25% y 1% para los asistentes de parto capacitados. La capacitación e información adecuadas (incluidos los detalles de los productos, las aplicaciones objetivos y los métodos) deberían estar disponibles para todos los asistentes de parto. Es necesario identificar las posibles barreras culturales para la implementación de la investigación, y los planes realizados para tratar cualquier efecto secundario potencial antes de la implementación de la desinfección vaginal/neonatal con clorhexidina (16). Además, antes de la implementación, debe evaluarse la estabilidad de la solución de clorhexidina en condiciones de temperatura y luz variables. Debe tenerse cuidado para evitar la disminución de la temperatura corporal neonatal mientras se realizan lavados a los neonatos (17).

3. INVESTIGACIÓN

Tal como se mencionó, los resultados revisados deben ser evaluados junto con los estudios clínicos que se centran en la reducción de todas las formas de septicemias maternas y neonatales, incluido el estreptococo del Grupo B. Dos artículos de revisión recientes de intervenciones antisepticemia con clorhexidina para reducir la morbimortalidad materna y neonatal 15, 17 han concluido que las intervenciones demuestran potencial en las áreas de bajos recursos. Sin embargo, es necesario realizar más investigaciones para garantizar la aceptación y la implementación globales de esta intervención. La evidencia del estudio clínico aleatorizado de la eficacia de la intervención en lugares de recursos limitados, el análisis económico de la intervención y las técnicas de intervención (incluida la concentración de la clorhexidina) deben ser incluidos entre los objetivos de investigaciones futuras.

Se están realizando tres estudios clínicos aleatorizados en lugares de recursos limitados (Pakistán, Zimbabwe y Sudáfrica), que pueden brindar información necesaria para tomar una decisión global en la implementación de la intervención.

Fuentes de financiación: Departamentos de Obstetricia, Neonatología, Pediatría y Microbiología, Hospital Chris Hani Baragwanath, Soweto, Sudáfrica; División de Información de Salud, Departamento de Salud, Gauteng, Sudáfrica; Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (números de donación U50/CCU021960 y 1U01 CI000318), Fundación Bill & Melinda Gates (números de donación 39415)

Agradecimientos: Prof. S.A. Madhi (Unidad de Referencia de Patógenos Respiratorios y Meníngeos, Instituto Nacional de Enfermedades Contagiosas, Sudáfrica); Dr. S. Schrag (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, EE. UU.)

Referencias

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Este documento debería citarse como: Cutland CL. Clorhexidina vaginal durante el trabajo de parto para prevenir las infecciones maternas y neonatales (excepto por estreptococo del Grupo B y VIH) Comentario de la BSR (última revisión: 29 de agosto de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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