Subnavigation

• الصفحة الرئيسية لمكتبة الصحة الإنجابية
• الصحة الإنجابية والجنسية للمراهقين
• تنظيم الخصوبة
• ضعف الخصوبة والسرطان في طب النساء
• فيروس عوز المناعة البشري
• تحسين الممارسة السريرية
• صحة الوليد
• الحمل والولادة
• العداوى المنقولة جنسياً

الكلورهكسيدين المهبلي أثناء المخاض للوقاية من العداوى الأمومية والوليدية (باستثناء بالعقدية المجموعة B وفيروس العوز المناعي البشري)

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Cutland CL

1. ملخص البَيِّنَة

شُمِلَتْ في مراجعة كوكرين هذه (1) ثلاث تجارب معشاة ذات شواهد بالغفل عالية الجودة (اثنتان معميتان وواحدة غير معماة) لتطهير المهبل (الغسل بمحلول كلورهكسيدين أو ماء معقم). كانت النتيجة الأمومية قيد المراجعة إنقاص وقوع العدوى في الفترة المحيطة بالوضع متضمنة التهاب المشيماء والسلى والتهاب بطانة الرحم. كانت النتيجة الوليدية قيد المراجعة إنقاص الإنتان الوليدي (باستثناء الإنتان بالعقدية المجموعة B وفيروس العوز المناعي البشري) متضمناً العداوى المحمولة بالدم والتهاب الرئة والتهاب السحايا واستعمال الصادات ووفيات الفترة المحيطة بالولادة.

لم يكن هناك فرقٌ معتد به إحصائياً بين مجموعتي التدخل والشاهد بالنسبة لوقوع التهاب المشيماء والسلى أو التهاب بطانة الرحم التالي للوضع. على أي حال، تقترح المعطيات نقصاً ضئيلاً في وقوع التهاب بطانة الرحم.

قُيّم الانخفاض في الإنتان الوليدي في جميع التجارب الثلاثة ولم يوجد فرق معتد به بين مجموعتي التدخل والشاهد. أيضاً، لم يوجد فرق معتد به عند تقييم وقوع التهاب الرئة الوليدي (تجربة واحدة) والتهاب السحايا الوليدي (تجربة واحدة) والإنتان المثبت بزرع الدم أو وفيات الفترة المحيطة بالولادة (تجربتان). كان هناك إيحاء، على أي حال، بأن رضع الأمهات اللواتي تلقين غسولات بالكلورهكسيدين كان لديهم ميل أعلى لتلقي الصادات.

شملت هذه المراجعة فقط التجارب المعشاة أو شبه المعشاة التي قارنت الوابل المهبلي بالكلورهكسيدين أثناء المخاض مع الغفل (أو مطهر مهبلي آخر) بهدف إنقاص العداوى الأمومية والوليدية (باستثناء عدوى العقدية المجموعة B وفيروس العوز المناعي البشري). لم تشتمل أي من التجارب المحددة على تطهير الرضع كجزء من التدخل. استبعدت تجارب معشاة أخرى استخدم فيها الكلورهكسيدين كمطهر مهبلي، إما كوسط غسل (بالوابل/ بالمحقنة) أو كمسح ميكانيكي مع أو دون تطهير الرضع إما لأنها ركزت على الإنتان أو الاستعمار بفيروس العوز المناعي البشري أو بالعقدية المجموعة B‏ (2، 3، 4، 5) أو لأنها افتقرت للتعشية (6، 7) .

كانت طرق البحث المستعملة في المراجعة شاملة. انتقاء التجارب على أي حال، كان ضيقاً لأن التجارب التي استعملت طرق تطبيق الكلورهكسيدين عدا الوابل استُبعدت. تبين أن الوابل قد ترافق مع زيادة حدوث الداء المهبلي الجرثومي عند النساء اللواتي لديهن نبيت مهبلي غير متوازن (8)، لذلك من المحتمل أن استعمال الوابل بالغفل قد زاد وقوع الإنتان في فئة الغفل.

جمهرات الدراسة، متضمنة المواقع التي أجريت فيها الدراسات المشمولة لم توصف بوضوح في هذه المراجعة. لم تُفصَّل العوامل التي قد تشوش أثر التطهير بالكلورهكسيدين متضمنة استعمال الصادات أثناء الوضع وتواتر إجراء الوابل التدخلي وتواتر العمليات القيصرية. كان ينبغي أن تُسجل النقاط النهائية الأولية والثانوية وقوة التجارب بالنسبة للنقاط النهائية للتجارب الثلاثة المشمولة في المراجعة لتساعد القراء في تفسير النتائج عديمة القيمة.

استعملت تجارب تطهير المهبل بالكلورهكسيدين المشمولة في المراجعة ضرباً من طرق التطبيق وتراكيز وحجوم مختلفة من الكلورهكسيدين في أذرع التدخل. من المحتمل أن تكون المراجعة العامة للتجارب أكثر فائدة من أسلوب التحليل التلوي المستخدم في هذه المراجعة.

غالباً لم تُثبت إمراضية الإنتان الأمومي والوليدي بالزرع. إن فصل الإنتان بالعقدية المجموعة B والإنتان من ممراضات أخرى في مراجعتي كوكرين حول تطهير المهبل بالكلورهكسيدين مُشْكِلاً. الأساس المنطقي لهذا القرار ووصف المعايير المستخدمة لاستبعاد تجارب الإنتان بالعقدية المجموعة B (على سبيل المثال، الاستعمار عند الولادة والداء الغزوي) سيساعد القارئ في تحديد الفروق بين جمهرات الدراسة والجمهرة المحددة للمراجعة.

2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد

2.1. حجم المشكلة

العداوى الأمومية والوليدية هي سبب يعتد به للمراضة والوفاة، خاصة في ظروف ضعف الموارد. الجراثيم المستعمرة للسبيل التناسلي هي السبب الرئيسي لهذه العداوى. تطهير المهبل وعنق الرحم بالمطهر الطبي واسع الاستعمال، الكلورهيكسيدين، يمكن أن ينقص وقوع العداوى الوليدية والأمومية في الفترة المحيطة بالولادة.

يُقدَّر أن أربعة ملايين مولود يموتون سنوياً وحوالي 99% منهم من بلدان منخفضة ومتوسطة الدخل والتي تمتلك معدل وفيات ولدان إجمالي حوالي 33/ 1000 ولادة حية. يحدث 43% و47% من الوفيات بين الأطفال ذوي الأعمار تحت خمس سنوات في فترة الوليد. العداوى الوخيمة، باستثناء الكزاز، مسؤولة عن 26% من هذه الوفيات وتحدث ثلاثة أرباع وفيات الولدان في الأسبوع الأول من الحياة (9، 10). إن هدف الألفية الإنمائي (MDG) الرابع يدعو البلدان بحلول عام 2015 لإنقاص وفيات الأطفال تحت عمر 5 سنوات بمقدار الثلثين عن المعدل في 1990. حدثت 38% من وفيات الأطفال في عام 2000 في فترة الوليد، وبالتالي فإن إنقاص الوفيات الوليدية هو أمر ضروري لتحقيق هذا الـ MDG.

في عام 2004، عزل 559 ممراضاً مهماً من عينات الدم والسائل الدماغي النخاعي أخذت من رضع أعمارهم تحت ثلاثة أشهر (358 في رضع أعمارهم > شهر واحد) قبلوا في مستشفى كريس هاني براغوانث (CHBH، سويتو، جنوب أفريقيا). في عام 2004، كان هناك حوالي 30000 ولادة في المنطقة المخدَّمة من قبل المستشفى والتي كشفت وقوعاً تقريبياً للإنتان المؤكد بالزرع في الرضع الصغار حوالي 18/ 1000 (> شهر، الوقوع حوالي 12/ 1000). كانت العنقودية الذهبية (13.6%) الممراض الأشيع في الرضع تحت عمر ثلاثة أشهر يليها العقدية القاطعة للدَّر (12.3%) والإشريكية القولونية (11.3%) والعقدية المخضرة (9.1%) والكلبسيلا الرئوية (8.9%). كانت العقدية القاطعة للدَّر الممراض الأشيع المعزول من الرضع الذين أعمارهم ³ 3 أيام (11).

2.2. قابلية تطبيق النتائج

أجريت جميع التجارب المراجعة في بلد متطور واحد (USA) حيث معدل وفيات الولدان > 5/ 1000 ولادة حية. إن المراضة والوفيات الأمومية منخفضة أيضاً بشكل ملحوظ في هذه الظروف مقارنة مع البلدان النامية. إضافة إلى التباينات الجغرافية في وقوع ووخامة الإنتان الوليدي، فإن أنواع الممراضات المسببة للإنتان الوليدي تختلف جغرافياً بشكل موثق أيضاً، إضافة إلى أنها تختلف بين البلدان المتطورة والنامية. من المحتمل أيضاً أن ممراضات الإنتان تختلف اعتماداً على فيما إذا حدثت الولادة في البيت أو في مركز ولادة مع أن هذا الاختلاف لم يُميَّز جيداً.

تتضمن العوامل الأخرى التي يمكن أن تبدل اختطار العدوى الأمومية والوليدية والاستجابة للمعالجة طريقة الولادة (من المتوقع أن يكون التدخل أكثر فعالية بالنسبة للولادات المهبلية) وحالة عدوى فيروس العوز المناعي عند الأم وفيما إذا كانت الأمهات المصابات بعدوى الـ HIV يتلقين معالجة مضادة للفيروسات القهقرية أم لا والحالة التغذوية للأم.

هنالك حاجة لتقييم نتائج المراجعة بالاقتران مع تجارب تضم تقييماً لإنقاص الإنتان بالعقدية من المجموعة B، لأن الإنتان بالعقدية من المجموعة B مسؤول عن 30% من عداوى الولدان ويترافق مع معدَّل وفيات مرتفع (13). قيَّمت تجارب حديثة عديدة مشاركة تطهير مهبل الأم وتطهير جلد الوليد في ذراع واحد (6، 7). إن آثار التدخلات المشتركة بشأن النتائج الوليدية واعدة، مع أن تحديد المساهمة النسبية لكل مكون من مكونات التدخل في التجارب المكتملة متعذر. أحدث تطهير سرر/ جلد الوليد بمحلول الكلورهكسيدين بتجارب مجتمعية المرتكز نتائجَ واعدةً أيضاً مع إنقاص معدل وفيات الرضع والتهاب السرة (14، 15).

2.3. تنفيذ التدخل

إن تطهير المهبل بالكلورهكسيدين بالغسل أو المسح هو إجراء غير مكلف. إن محلول الكلورهكسيدين متوافر بشكل واسع عالمياً ويمكن أن يمدد إلى التركيز المناسب باستخدام ماء الشرب المغلي أو الماء المعقم. لا توجد تجارب معروفة تقارن بين الغسل المهبلي بالكلورهكسيدين والمسح الميكانيكي. من المحتمل أن يكون المسح الميكانيكي أكثر فعالية بالنسبة للتكلفة ومجدياً أكثر من الغسل المهبلي لأن المواد المستخدمة في المسح (الماسحات القطنية) أكثر توافراً في الظروف منخفضة الموارد من القثاطير أو المحاقن أو محاقن الوابل المهبلي التي تستخدم في الغسل المهبلي.

من المناسب تنفيذ طرق تطهير المهبل بالكلورهكسيدين في جميع ظروف الرعاية الصحية متضمنة الرعاية المقدمة في المنزل. يجب القيام بتبدلات تنظيمية أصغرية لتنفيذ هذا التدخل في ظروف إيتاء الخدمات (مثال المستشفيات أو العيادات) لأن المواد المطلوبة متوافرة بسهولة. يتطلب تنفيذ الإجراء في المجتمع تأمين محلول الكلورهكسيدين المائي الخالي من الكحول ذي التركيز 0.25% و1% للمولدين المدربين. التدريبات والمعلومات (متضمنة تفاصيلَ عن المنتج والاستعمالات والطرق) الكافية يجب أن تكون متاحة لكل القائمين بالتوليد. يجب تحديد العوائق الثقافية المحتملة أمام تنفيذ التدخل ووضع الخطط لتدبير أية آثار جانبية محتملة قبل تنفيذ تطهير المهبل/ الوليد بالكلورهكسيدين (16). يجب أيضاً قبل تنفيذ التدخل تقييم ثباتية محلول الكلورهكسيدين في ظروف الضوء ودرجات الحرارة المختلفة. يجب أيضاً الانتباه لمنع انخفاض درجة حرارة جسم الوليد أثناء إجراء الغسل للرضيع (17).

3. البحث

كما ذكر، تحتاج النتائج المراجعة للتقييم بالاقتران مع التجارب المركزة على إنقاص جميع أشكال الإنتان الأمومي والوليدي متضمنة الـ GBS. استنتجت مراجعتان لتدخلات التطهير بالكلورهكسيدين من أجل إنقاص المراضة والوفيات عند الولدان والأمهات (15، 17) أن التدخلات تبدي فوائدَ محتملةً في المناطق منخفضة الموارد. على أية حال، من المطلوب القيام بأبحاث أكثر لضمان القبول والتنفيذ العالمي لهذا التدخل. هنالك حاجة لأن يكون من أهداف البحث المستقبلي الحصول على بيِّنة من تجارب معشاة حول كفاءة التدخل في الظروف ذات الموارد المحدودة وتحليل الفعالية بالنسبة للتكلفة للتدخل ومقارنة طرق التدخل (متضمنة تركيز الكلورهكسيدين).

تجرى ثلاث تجارب معشاة في ظروف محدودة الموارد (باكستان وزيمبابوي وجنوب أفريقيا) وقد تزود بالمعلومات المطلوبة لاتخاذ قرار عالمي بشأن تنفيذ هذا التدخل.

مصادر الدعم: قسم طب التوليد، وطب الولدان، وطب الأطفال والميكروبيولوجيا، مستشفى Chris Hani Baragwanath، سويتو، جنوب أفريقيا؛ شعبة معلومات الصحة، قسم الصحة، جوتنغ، جنوب أفريقيا، مراكز مكافحة والوقاية من الأمراض في الولايات المتحدة الأمريكية (رقم المنحة U50/CCU021960 و1U01 CI000318) مؤسسة Bill & Melinda Gates Foundation (رقم المنحة 39415).

شكر وتقدير لـ: الأستاذ S.A. Madhi (الوحدة المرجعية للعوامل الممرضة التنفسية والسحائية، المعهد الوطني للأمراض المعدية، جنوب أفريقيا)؛ الدكتورS. Schrag (مراكز مكافحة والوقاية من الأمراض، الولايات المتحدة الأمريكية)

المراجع

• Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B, Tolosa JE. Vaginal chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal infections (excluding Group B Streptococcal and HIV). Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 4. Art. No.:CD004070; DOI: 10.1002/14651858.CD004070.pub2.
• Stray-Pedersen B, Bergan T, Hafstad A, Normann E, Grogaard J, Vangdal M. Vaginal disinfection with chlorhexidine during childbirth. Int J Antimicrob Agents 1999;12:245-51.
• Gaillard P, Mwanyumba F, Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, Goerghebeur E et al. Vaginal lavage with chlorhexidine during labour to reduce mother-to-child transmission: clinical trial in Mombasa, Kenya. AIDS 2001;15:389-96.
• Burman LG, Christensen P, Christensen K, Fryklund B, Helgesson AM, Svenningsen N, et al. Prevention of excess neonatal morbidity associated with group B streptococci by vaginal chlorhexidine disinfection during labour. Lancet 1992;340:65-9.
• Facchinetti F, Piccinini F, Mordini B, Volpe A. Chlorhexidine vaginal flushings versus systemic ampicillin in the prevention of vertical transmission of neonatal group B streptococcus, at term. J Matern Fetal Neonatal Med 2002;11:84-8.
• Taha TE, Biggar RJ, Broadhead RL, Laban MAR, Miotti PG, Justesen AB, et al. Effect of cleansing the birth canal with antiseptic solution on maternal and newborn morbidity and mortality in Malawi: clinical trial. [discussion 220]. BMJ 1997;315:216-9.
• Bakr AF, Karkour T. Effect of predelivery vaginal antisepsis on maternal and neonatal morbidity and mortality in Egypt. J Women's Health 2005;14:496-501.
• Hutchinson KB Kip KE, Ness RB; for the Gynecologic Vaginal douching and development of bacterial vaginosis among women with normal and abnormal vaginal microflora. Sex Transm Dis 2007;34(9):671-5.
• Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black RE. WHO CHERG. WHO estimates of the causes of deaths in children. Lancet 2005;365:1147-52.
• Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: when? Where? Why? Lancet 2005;365:891-900.
• Cutland CL, Thigpen M, Velaphi SC, Khoosal M, Kuwanda ML, Madhi SA. Surveillance of causes of sepsis in young African infants. 4th World Congress of World Society of Paediatrics Infectious Diseases (WSPID) 2005, Warsaw, Poland, Book of Abstracts pg 55.
• Infant, neonatal, and postneonatal deaths, percent of total deaths, and mortality rates for the 15 leading causes of infant death by race and sex: United States, LCWK7. Hattsville, MD: National Center for Health Statistics; March 9 2006 (http://www.cdc.gov/nchs/datawh/statab/unpubd/mortabs/lcwk7_10.htm).
• Stade B, Shah V, Ohlsson A. Vaginal chlorhexidine during labour to prevent early-onset neonatal group B streptococcal infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 3. Art. No.: CD003520; DOI: 10.1002/14651858.CD003520.pub2.
• Mullany LC, Darmstadt GL, Khatry SK, Katz J, LeClerq SC, Shrestha S, et al. Topical applications of chlorhexidine to the umbilical cord for prevention of omphalitis and neonatal mortality in southern Nepal: a community-based, cluster-randomised trial. Lancet 2006;367:910-8.
• Tielsch JM, Darmstadt GL, Mullany LC, et al. A community-based, randomised trial of newborn washing with chlorhexidine on neonatal mortality in southern Nepal. Paediatric Academic Societies 2005 annual meeting, May 2005 (abstract).
• McClure EM, Goldenberg RL, Brandes N, Darmstadt GL, Wright LL; CHX Working Group, et al. The Use of chlorhexidine to reduce maternal and neonatal mortality and morbidity in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet 2007;97(2):89-94.
• Mullany LC, Darmstadt GL, Khatry SK, LeClerq SC, Tielsch JM. Safety of neonatal skin cleansing in rural Nepal. Indian Pediatr 2006;43:117-24.
• Mullany LC, Darmstadt GL, Tielsch JM. Safety and Impact of chlorhexidine antisepsis interventions for improving neonatal health in developing countries. Pediatr Infect Dis J 2006;25(8):665-75.

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Cutland CL. الكلورهكسيدين المهبلي أثناء المخاض للوقاية من العداوى الأمومية والوليدية (باستثناء بالعقدية المجموعة B وفيروس العوز المناعي البشري): تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 29 آب / أغسطس 2007). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.