早期羊膜穿破术与早期使用催产素防止或治疗自然分娩第一产程延长与常规保健之比较

与常规保健相比,早期羊膜穿破术与早期催产素防止或治疗产程进展延迟使剖宫产率和产程时间有轻度减少。 然而,目前数据还不足以推荐早期催产方针作为发达或发展中国家减少剖宫产或产程延长的常规方案。

RHL评论 由 Amorim M 撰写

1. 前言

世界各地的剖宫产率正在上升,对于许多情况下仅仅因认为产程进展不够快而简单地规定行剖宫产的担忧也在增加。 在拉丁美洲,所有剖宫产分娩的15%到32%归属于难产(1)。 高剖宫产率不一定表明产妇或围生儿保健较好,相反也可以伴随着伤害(2,3)。

积极处理第一产程,包括早期羊膜穿破术与催产素催产,旨在缩短产程时间和减少产程延长的发生率。 有人提议积极处理第一产程可有助于减少难产和产程延长的剖宫产指证,并能用作降低剖宫产率的一种策略,尤其是在难产与产程延长的诊断与初产妇高剖宫产率有关的国家。

该评价(4)评估早期羊膜穿破术加催产素早期应用“防止或治疗产程延时对剖宫产率和产妇与新生儿疾病指标”的影响。

2.   评价方法

作者未设任何语言限制进行全面检索,从Cochrane妊娠与分娩组的试验注册资料库、MEDLINE、EMBASE、CINAHL 和 MIDIRS(2008年12月)确定试验。 纳入研究的选择标准包括对催产素和羊膜穿破术与常规保健进行比较的随机和半随机对照试验。 根据产妇在随机分配时的状况,将分层为“预防性试验”和“治疗性试验”后作分析。 预防试验中的对象是未经选择的产妇,无产程进展缓慢,她们被随机分配到早期催产方案组或常规保健组。 在治疗性试验中,已被确定为产程进展延时的产妇符合条件。 研究的主要结局是剖宫产率,次要结局包括分娩类型(自然或器械)、产程时间、产妇对干预的满意度、可能的不良反应和围生儿结局(Apgar评分、酸中毒、异常胎心率追踪、入住特护育儿室以及黄疸)。 对主要结局使用随机效应Meta分析。 通过敏感性分析探讨单纯早期羊膜穿破术与催产素方案的效果,不包括通常认为是积极处理的完整共干预包。

3. 评价的结果

共纳入12项试验,含7792名妇女。 十项试验招收随机分配时自然分娩的妇女。 在这些试验中,妇女被随机分配到早期羊膜穿破术与催产素或常规保健。 这些研究被称之为“预防性试验”。 两项仅纳入产程进展确定异常之妇女的试验,被归类为“治疗性试验”。

十一项试验招收初产妇,然而一项试验同时纳入初产妇与经产妇。 有三项试验研究积极处理第一产程,在试验的试验组中应用严格的标准进行产程诊断,进行早期羊膜穿破术,及时应用催产素(当子宫活动出现不够时应用大剂量催产素)以及持续的专业支持。

在所有研究中,如果胎膜完整,采用更多的干预策略,即早期羊膜穿破术加早期催产素滴注。 在产程进展明显较延迟的情况下,对照组产妇应用催产素。 在对照组中,假如产程进展延迟,进行羊膜穿破术和催产素催产。提供这些干预的依据是,从作为持续常规保健的一部分来使用羊膜穿破术和催产素催产,到随机分配后8小时期待处理后进行干预。

未分层的分析揭示,早用羊膜穿破术与催产素干预使剖宫产分娩无统计学意义的轻度降低[风险比 (RR) 0.89;95% 可信区间 (CI) 0.79–1.01)]。

在十项预防性试验(7653名妇女)中,早催产使剖宫产分娩数有边际的统计学意义减少(RR 0.88;95%CI 0.77–0.99)。 剖宫产风险差为1.47%,意味着为防止一例剖宫产,必须对68名产妇处以积极处理第一产程(需治疗数=68)。 另一方面,两项治疗性试验未得到明确的结果: 研究对象数太少,结果的可信区间较宽(139产妇;RR 1.54;95% CI 0.75–3.15)。 敏感性分析,排除使用完整的第一产程积极处理包的三项试验,对效果的点估计值没有显示重大影响(RR 0.87;95% CI 0.73–1.04)。

早期羊膜穿破术和早用催产素的方针使产程时间缩短(均数差–1.11 小时,CI -1.82 至 -0.41)。 尽管所有研究这一结局的试验均显示有缩短产程时间的倾向,但该发现受到试验结果间相当大异质性的影响。

没有证据表明早期羊膜穿破术和催产素对其它产妇结局,如自然分娩(RR 1.01;95% CI 0.97–1.05),器械辅助阴道分娩(RR 1.01;95% CI 0.92–1.11)和应用硬膜外麻醉(RR 1.05;95% CI 0.99–1.12)有任何影响。 未发现早期羊膜穿破术加催产素组与对照组间在胎儿/新生儿疾病与死亡方面有差异。

这些试验未提供有关产妇或新生儿健康其它指标的足够证据,这些指标包括产妇的满意度和对体验的看法。

4. 讨论

4.1 结果的适用性

该评价的结论是,与常规治疗相比,早期羊膜穿破术和催产素催产防止与治疗产程延迟使剖宫产率(风险差1.47%)和产程时间(大约70分钟)有轻度减少。 剖宫产率所达到的减少程度不可能显著改变大多数国家的剖宫产率。 世界范围剖宫产率的上升,除过长产程的处理造成外,还可能用其它因素解释。 在拉丁美洲,急诊仅占剖宫产分娩的6%或更少(1)。 例如在巴西,难产占剖宫产的15%(1),但有证据显示,选择性剖宫产正变得越来越多(2),非医学因素占了剖宫产分娩的相当大百分比(5,6)。

因而,大多数地区在决定实施该干预降低剖宫产率时,重要的是分析目前剖宫产率高的当地与地区的主要原因。 此外,该评价中没有充分显示积极处理第一产程的相关并发症。 例如产程刺激过度的问题,仅在两项试验中提到,并且发现有增加风险的倾向,但没有发现有统计学意义。

最后,主要根据妇女对产程的看法,缩短产程时间是否是向往的目标,这点还不清楚。 尚未研究过催产对疼痛的影响,不过减少产程疼痛可以成为许多产妇在分娩时极其关心的事情。 显然,需要更多关于妇女在产程延长情况下对早期干预的看法的信息。 考虑到以上所有情况,目前无论是发达还是发展中国家都没有理由应用早期催产作为减少剖宫产或产程延长的常规方案。

4.2 干预的实施

在剖宫产很大比例与产程延长有关的地区,可考虑将积极处理第一产程作为缩短产程,以及可能情况下降低剖宫产率的额外方案。 然而,在实施这一方针前,医疗保健机构应仔细评估当地情况和产程延长的决定因素,如产程潜在期的错误诊断(即产妇被诊断为第一产程,而实际上她还在潜在期)。 如果一家医院的剖宫产率高,应首先考虑剖宫产主要指证与其它剖宫产原因。 总之,应告知产妇通过羊膜穿破术与催产素减少剖宫产分娩风险的可能好处,但也必须说明对缩短产程和其它并发症的可能影响。 分娩时其HIV状况不明的妇女(尤其在HIV患病率高的地区)以及带HIV/AIDS生存的产妇不应接受早期羊膜穿破术,以减少HIV传播给婴儿的风险。

4.3 研究意义

应通过进一步的研究评估积极处理第一产程的利与弊。 这些研究应对考虑产程进展延迟的诊断标准进行标准化。 还需要有关单独应用催产素而不作人工破膜术的效果的更优信息。 需要更多有关产妇对早期干预的看法,以及早期干预对分娩时疼痛的作用的信息。 产妇的满意度应进一步评估。 应进行成本效益分析,对积极处理第一产程的费用与常规处理的费用进行比较。

参考文献

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本文的引用应为: Amorim M. 早期羊膜穿破术与早期使用催产素防止或治疗自然分娩第一产程延时与常规保健之比较: RHL评论(最新修订: 2009年11月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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