Amniotomie précoce et administration précoce d'ocytocine par rapport aux soins de routine en prévention ou dans le traitement de l'allongement du premier stade du travail spontané

Comparée aux soins de routine, l'amniotomie et l'accélération par l'ocytocine en prévention et dans le traitement de l'allongement de la durée du travail se traduit par une modeste diminution des taux de césariennes et de la durée du travail. Toutefois, à l'heure actuelle, les preuves ne sont pas suffisantes pour recommander comme pratique de routine la politique de l'accélération précoce du travail en vue de réduire l'incidence des césariennes ou du travail prolongé dans les pays développés et en développement.

Commentaire de la BSG par Amorim M

1. INTRODUCTION

Les taux de césariennes augmentent dans le monde entier et le fait que celles-ci soient souvent réalisées pour la simple raison que la progression du travail est jugée trop lente constitue une source de préoccupations croissantes. En Amérique latine, 15 à 32% des césariennes sont réalisées pour dystocie (1). Un taux élevé de césariennes n'est pas forcément synonyme d'une meilleure prise en charge maternelle ou périnatale et peut s'avérer nocif (2, 3).

La prise en charge active du premier stade du travail, qui implique l'amniotomie précoce et l'accélération par l'ocytocine, vise à réduire la durée du travail ainsi que l'incidence du travail prolongé. Il a été suggéré que la prise en charge active du premier stade du travail pourrait contribuer à diminuer les indications de césariennes pour dystocie et travail prolongé, d'une part, et servir de stratégie de réduction des taux de césariennes, notamment dans les pays où les diagnostics de dystocie et de travail prolongé sont associés à des taux de césariennes élevés chez les femmes nullipares, d'autre part.

La présente analyse documentaire (4) évalue les effets de l'amniotomie précoce associée à l'administration précoce d'ocytocine «en prévention ou dans le traitement de l'allongement du travail sur le taux de césariennes et d'autres indicateurs de morbidité maternelle et néonatale».

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

Les auteurs ont mené une recherche exhaustive et identifié les essais inclus, indépendamment de la langue, dans le registre des essais du Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, MEDLINE, EMBASE, CINAHL et MIDIRS (novembre 2008). Les critères pour la sélection des études incluaient les essais randomisés et quasi-randomisés comparant l'administration d'ocytocine et l'amniotomie aux soins de routine. L'analyse a été stratifiée en «essais sur la prévention» et en «essais sur le traitement» en fonction de l'état de la femme au moment de la randomisation. Les participantes aux essais sur la prévention étaient des femmes non sélectionnées, dont la progression du travail n'était pas lente, randomisées dans le groupe de la politique d'accélération précoce ou dans le groupe des soins de routine. Dans les essais sur le traitement, les femmes étaient admissibles dès lors qu'elles présentaient une progression lente du travail avérée. Le principal résultat étudié était le taux de césariennes. Les résultats secondaires incluaient le type d'accouchement (spontané ou instrumental), la durée du travail, la satisfaction maternelle à l'égard de l'intervention, les effets indésirables potentiels et les résultats périnatals (score d'Apgar, acidose, anomalie du tracé du rythme cardiaque foetal, admission en unité néonatale de soins spéciaux et ictère). Une méta-analyse à effets fixes a été réalisée pour les principaux résultats. Une analyse de sensibilité a été effectuée pour explorer les effets de la mise en oeuvre de la seule politique d'amniotomie précoce associée à l'ocytocine, sans l'ensemble des interventions concomitantes constituant normalement la prise en charge active.

3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE

Au total, 12 essais portant sur 7792 femmes ont été inclus. Dix essais avaient inclus des femmes en travail spontané au moment de la randomisation. Dans ces essais, les femmes étaient randomisées soit dans le groupe de l'amniotomie précoce associée à l'ocytocine, soit dans le groupe des soins de routine. Ces études étaient qualifiées d'«essais sur la prévention». Deux essais n'incluant que des femmes dont l'anomalie dans la progression du travail avait été établie étaient qualifiés d'«essais sur le traitement».

Onze essais portaient sur des femmes nullipares et un essai portait sur des femmes nullipares et multipares. La prise en charge active du premier stade du travail était analysée dans trois essais; dans ces essais, des critères stricts étaient appliqués dans le groupe expérimental pour le diagnostic du travail, la pratique de l'amniotomie précoce, l'administration rapide d'ocytocine (administration d'une dose élevée en cas d'activité utérine insuffisante) et le soutien continu apporté par les professionnels.

Dans toutes les études, lorsque les membranes étaient intactes, la politique la plus interventionniste consistait en une amniotomie précoce associée à une perfusion précoce d'ocytocine. L'ocytocine était administrée aux femmes du groupe témoin en cas d'allongement plus marqué de la durée du travail. Dans les groupes témoins, en cas d'allongement de la durée du travail, l'amniotomie et l'accélération par l'ocytocine étaient utilisées pour plusieurs raisons, notamment que ces interventions faisaient partie intégrante de la continuité des soins habituels et qu'elles s'avéraient efficaces après une expectative de huit heures suivant la randomisation.

L'analyse non stratifiée a révélé que l'intervention précoce (amniotomie et administration d'ocytocine) était associée à une modeste diminution, statistiquement non significative, du risque de césarienne (risque relatif (RR) = 0,89 [intervalle de confiance à 95% (IC95): 0,79-1,01]).

Dans les 10 essais portant sur la prévention (7653 femmes), l'accélération précoce était associée à une diminution statistiquement significative, de façon marginale, du nombre d'accouchements par césarienne (RR = 0,88 [IC95: 0,77-0,99]). La différence de risque de césarienne était de 1,47%, ce qui signifie que pour prévenir un cas de césarienne, 68 femmes devraient bénéficier d'une prise en charge active du premier stade du travail (nombre de sujets à traiter = 68). En revanche, les 2 essais portant sur le traitement n'ont pas fourni de résultat clair: le nombre de participantes était faible et l'intervalle de confiance était large pour ce résultat (139 femmes; RR = 1,54 [IC95: 0,75-3,15]). Les analyses de sensibilité, excluant les trois essais étudiant l'ensemble des interventions composant la prise en charge active du premier stade du travail, n'ont pas affecté de façon substantielle l'estimation ponctuelle des effets (RR = 0,87, [IC95: 0,73-1,04]).

La politique d'amniotomie précoce et d'administration précoce d'ocytocine était associée à une réduction de la durée du travail (différence moyenne = -1,11 heure, [IC95: de -1,82 à -0.41]). Bien que tous les essais analysant ce résultat aient révélé une tendance vers une diminution de la durée du travail, son interprétation était compromise par la forte hétérogénéité entre les résultats des essais.

Aucune preuve d'effets de l'amniotomie précoce et de l'administration précoce d'ocytocine n'a été constatée sur les autres résultats maternels, comme l'accouchement spontané (RR = 1,01, [IC95: 0,97-1,05), l'accouchement instrumental par voie basse (RR = 1,01, [IC95: 0,92-1,11]) et l'utilisation de l'analgésie péridurale (RR =  1,05 [IC95: 0,99-1,12]). Aucune différence n'a été observée entre les groupes de l'amniotomie précoce associée à l'ocytocine et les groupes témoins en ce qui concerne la morbidité et la mortalité foetales et néonatales.

Les essais n'ont pas fourni de preuves suffisantes concernant d'autres indicateurs de santé maternelle ou néonatale, comme la satisfaction et l'opinion des femmes à l'égard de leur vécu.

4. DISCUSSION

4.1 Applicabilité des résultats

L'analyse documentaire conclut que, comparée aux soins de routine, la politique de l'amniotomie précoce et de l'accélération par l'ocytocine en prévention ou dans le traitement de l'allongement de la durée travail se traduit par une modeste diminution du taux de césariennes (différence de risque = 1,47%) et de la durée du travail (environ 70 minutes). L'importance de la diminution du taux de césariennes a peu de chances de changer significativement l'incidence des césariennes dans la plupart des pays. L'augmentation des taux de césariennes dans le monde peut s'expliquer par d'autres facteurs que la prise en charge du travail prolongé. En Amérique latine, les cas d'urgence ne comptent que pour 6% ou moins des accouchements par césarienne (1). Au Brésil, par exemple, la dystocie est à l'origine de 15% des césariennes (1), mais les preuves suggèrent que les césariennes programmées deviennent de plus en plus fréquentes (2) et que des facteurs non médicaux sont associés à un pourcentage significatif d'accouchements par césarienne (5, 6).

Par conséquent, il conviendrait d'analyser dans la plupart des milieux les principales raisons, à l'échelle locale et régionale, des taux existants de césarienne avant de mettre en oeuvre cette intervention visant à les réduire. En outre, les complications associées à la prise en charge active du premier stade du travail ne sont pas bien documentées dans cette analyse. L'hyperstimulation du travail, par exemple, n'était décrite que dans deux essais, qui révélaient une tendance vers un risque accru, même si celui-ci n'était pas statistiquement significatif.

Enfin, il n'est pas évident que la diminution de la durée du travail soit un objectif souhaitable, notamment en matière de perception des femmes à l'égard de la durée. Les effets de l'accélération du travail sur la douleur n'ont pas été étudiés et la réduction de la douleur au cours du travail peut devenir une préoccupation chez de nombreuses femmes en travail. En clair, de plus amples informations au sujet de la perception des femmes à l'égard d'une intervention précoce en cas de travail prolongé sont nécessaires. Eu égard à tout ce qui précède, rien ne justifie à l'heure actuelle la mise en oeuvre, comme pratique de routine, de la politique d'accélération précoce du travail afin de réduire l'incidence des césariennes ou du travail prolongé dans les pays développés ou en voie de développement.

4.2 Mise en oeuvre de l'intervention

Dans les milieux où une grande partie des accouchements par césarienne est liée à un travail prolongé, la prise en charge active du premier stade du travail pourrait être considérée comme une stratégie supplémentaire visant à réduire la durée du travail et, probablement, les taux de césariennes. Toutefois, avant de mettre en oeuvre une telle politique, les établissements de soins devraient évaluer attentivement le contexte local et les déterminants du travail prolongé, comme le diagnostic erroné en phase de latence du travail (par exemple, chez les femmes diagnostiquées comme étant au premier stade du travail alors qu'elles n'en sont toujours qu'à la phase de latence). Si un établissement présente un taux élevé de césarienne, les indications principales et les autres raisons devraient être prises en considération en premier. Quoi qu'il en soit, il convient d'informer les femmes des effets bénéfiques potentiels d'une intervention précoce par amniotomie et ocytocine pour réduire le risque d'accouchement par césarienne, tout en clarifiant son éventuelle incidence sur la réduction de la durée du travail et les complications associées. Les femmes dont le statut VIH n'est pas connu à l'accouchement (notamment dans les milieux où la prévalence du VIH est élevée) et les femmes porteuses du VIH/SIDA ne devraient pas avoir une amniotomie précoce en vue de réduire le risque de transmission du VIH au nouveau-né.

4.3 Implications pour la recherche

Des études supplémentaires devraient être menées afin d'évaluer les risques et les effets bénéfiques de la prise en charge active du premier stade du travail. Ces études devraient harmoniser les critères de diagnostic de l'allongement de la durée du travail. Des informations supplémentaires concernant les effets de l'administration d'ocytocine seule, sans rupture des membranes, s'avèrent également nécessaires. Il en va de même en ce qui concerne la perception des femmes à l'égard d'une intervention précoce et de ses effets sur la douleur au cours du travail. La satisfaction maternelle devrait être évaluée dans de nouveaux essais. Une analyse coû;t-bénéfice devrait être réalisée pour comparer les coû;ts de la prise en charge active du premier stade du travail à ceux des soins de routine.

Références

  • Stanton C, Ronsmans C. Recommendations for routine reporting on indications for caesarean delivery in developing countries. Birth 2008;35: 204-211.
  • Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et al. for the WHO 2005 Global Survey on Maternal and Perinatal Health Research Group. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health in Latin America. The Lancet 2006;367:1796-1797.
  • Althabe F, Belizan JF. Caesarean section: the paradox. The Lancet 2006;368:1472-1473.
  • Wei S, Wo BL, Xu H, Luo Z-C, Roy C, Fraser WD. Early amniotomy and early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with routine care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD006794; DOI: 10.1002/14651858.CD006794.pub2.
  • Almeida S, Bettiol H, Barbieri MA, Silva Moura AA, Sousa RV. Significant differences in caesarean section rates between a private and a public hospital in Brazil. Cadernos de Saúde Pública 2008;24: 2909-2918 (in Portuguese).
  • Potter JE, Hopkins K, Faúndes A, Perpétuo I. Women's autonomy and scheduled caesarean sections in Brazil: a cautionary tale. Birth. 2008;35:33-34

Ce document doit être cité comme suit: Amorim M. Amniotomie précoce et administration précoce d'ocytocine par rapport aux soins de routine en prévention ou dans le traitement de l'allongement du premier stade du travail spontané: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er novembre 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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