Amniotomía y oxitocina tempranas para la prevención o el tratamiento del retraso del período dilatante del trabajo de parto espontáneo en comparación con la atención de rutina

En comparación con la atención de rutina, la amniotomía y la estimulación con oxitocina tempranas para la prevención y el tratamiento del retraso en la evolución del trabajo de parto reducen modestamente en las tasas de cesárea y la duración del trabajo de parto. Sin embargo, en la actualidad, los datos son insuficientes para recomendar la política de la estimulación temprana del trabajo de parto como práctica de rutina con el fin de reducir las cesáreas o el trabajo de parto prolongado tanto en países desarrollados como en países en desarrollo.

Comentario de la BSR por Amorim M

1. INTRODUCCIÓN

Las tasas de cesárea están aumentando en todo el mundo y hay una preocupación creciente de que muchas cesáreas se realizan simplemente porque se considera que el trabajo de parto no evoluciona lo suficientemente rápido. En América Latina, entre el 15% y el 32% de todos los partos por cesárea se atribuyen a la distocia (1). Las tasas altas de cesárea no necesariamente indican una mejor atención materna o perinatal y pueden estar asociadas con daño (2, 3).

El manejo activo del período dilatante, que implica la amniotomía y la estimulación con oxitocina tempranas, apunta a reducir tanto la duración del trabajo de parto como la incidencia de trabajo de parto prolongado. Se ha sugerido que el manejo activo del período dilatante puede ayudar a reducir la indicación de cesárea para la distocia y el trabajo de parto prolongado, y podría emplearse como una estrategia para reducir las tasas de cesárea, especialmente en países donde los diagnósticos de distocia y trabajo de parto prolongado están asociados con tasas altas de cesárea en mujeres nulíparas.

La presente revisión (4) evalúa los efectos que tienen la amniotomía temprana y la administración precoz de oxitocina «para la prevención o el tratamiento del retraso en la evolución del trabajo de parto en las tasas de cesárea y en el indicador de morbilidad materna y neonatal».

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los autores realizaron una búsqueda exhaustiva, sin ninguna restricción de idioma, para identificar estudios clínicos del Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), MEDLINE, EMBASE, CINAHL y MIDIRS (noviembre de 2008). Los criterios de selección para los estudios incluyeron tanto estudios controlados aleatorizados como cuasi aleatorizados que compararan la oxitocina y la amniotomía con la atención de rutina. El análisis se estratificó en «estudios clínicos de prevención» y «estudios clínicos de tratamiento» según el estado de la mujer en el momento de la aleatorización. Las participantes en los estudios clínicos de prevención fueron mujeres no seleccionadas, sin evolución lenta del trabajo de parto, que se aleatorizaron a una política de estimulación temprana o a la atención de rutina. En los estudios clínicos de tratamiento, las mujeres fueron elegibles si tenían un retraso establecido en la evolución del trabajo de parto. El resultado primario estudiado fue la tasa de cesárea y los resultados secundarios incluyeron los tipos de parto (espontáneo o instrumental), la duración del trabajo de parto, la satisfacción materna con la intervención, los efectos adversos potenciales y los resultados perinatales (puntaje de Apgar, acidosis, trazado anormal de la frecuencia cardiaca fetal, ingresos a la unidad especial de atención neonatal e ictericia). Se utilizó el metanálisis de efectos fijos para los resultados principales. Se realizó un análisis de sensibilidad para explorar los efectos de la política de amniotomía y oxitocina tempranas solas, sin el paquete completo de cointervenciones considerado habitualmente como manejo activo.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

Se incluyeron 12 estudios clínicos en los que participaron 7792 mujeres. Diez estudios clínicos incluyeron mujeres que estaban en trabajo de parto espontáneo en el momento de la aleatorización. En estos estudios clínicos, las mujeres se aleatorizaron a amniotomía y oxitocina tempranas o a la atención de rutina. A estos estudios se los llamó «estudios clínicos de prevención». Dos estudios clínicos que incluyeron solo a mujeres con una anormalidad establecida en la evolución del trabajo de parto se agruparon como «estudios clínicos de tratamiento».

Once estudios clínicos reclutaron a mujeres nulíparas, mientras que un estudio clínico incluyó tanto a nulíparas como a multíparas. En tres estudios clínicos se estudió el manejo activo del período dilatante del trabajo de parto en los que se aplicaron criterios estrictos en la rama experimental del estudio clínico para el diagnóstico del trabajo de parto, la realización de amniotomía temprana, la administración temprana de oxitocina (con la administración de una dosis alta de oxitocina en el caso de estimulación uterina insuficiente) y el apoyo profesional continuo.

En todos los estudios, si las membranas estaban intactas, la política más intervencionista consistió en la amniotomía y la infusión de oxitocina tempranas. La oxitocina se utilizó en mujeres de los grupos control en caso de observarse un retraso más marcado en la evolución del trabajo de parto. En los grupos control, en caso de retraso en la evolución del trabajo de parto, se realizaron la amniotomía y la estimulación con oxitocina y el fundamento para el aporte de estas intervenciones osciló entre el uso de la amniotomía y la estimulación con oxitocina como parte de la atención habitual y la realización de las intervenciones después de una período de ocho horas de conducta expectante posterior a la aleatorización.

El análisis no estratificado reveló que la intervención temprana con amniotomía y oxitocina se asoció con una reducción modesta, estadísticamente no significativa, en el riesgo de cesárea (riesgo relativo [RR]: 0,89, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,79 a 1,01).

En los 10 estudios clínicos de prevención (7653 mujeres), la estimulación temprana se asoció con una reducción apenas estadísticamente significativa en el número de partos por cesárea (RR: 0,88, IC 95%: 0,77 a 0,99). La diferencia en el riesgo de cesárea fue de 1,47%, lo que implica que para prevenir un caso de cesárea, 68 mujeres deberían ser tratadas con manejo activo del período dilatante del trabajo de parto (número necesario a tratar = 68). Por otro lado, los dos estudios clínicos de tratamiento no proporcionaron un resultado claro: el número de participantes fue pequeño y hubo un amplio intervalo de confianza en relación con el resultado (139 mujeres, RR: 1,54, IC 95%: 0,75 a 3,15). Los análisis de sensibilidad, excluyendo los tres estudios clínicos con un paquete completo de manejo activo del período dilatante, no afectaron sustancialmente el cálculo puntual del efecto (RR: 0,87, IC 95%: 0,73 a 1,04).

La política de amniotomía y oxitocina tempranas se asoció con una menor duración del trabajo de parto (diferencia de medias: -1,11, IC: -1,82 a -0,41). Aunque todos los estudios clínicos que investigaron este resultado mostraron una tendencia hacia la reducción de la duración del trabajo de parto, este resultado se vio afectado por una heterogeneidad considerable entre los resultados de los estudios clínicos.

No hubo evidencia de ningún efecto de la amniotomía y la oxitocina tempranas en otros resultados maternos, como parto espontáneo (RR: 1,01, IC 95%: 0,97 a 1,05), parto vaginal instrumental (RR: 1,01, IC 95%: 0,92 a 1,11) y uso de analgesia peridural (RR: 1,05, IC 95%: 0,99 a 1,12). No se encontraron diferencias entre los grupos de amniotomía más oxitocina tempranas y los grupos control con respecto a la morbimortalidad fetal/neonatal.

Los estudios clínicos no proporcionaron evidencia suficiente en relación con otros indicadores de salud materna o neonatal, como satisfacción de las mujeres y puntos de vista sobre la experiencia.

4. DISCUSIÓN

4.1 Aplicabilidad de los resultados

La revisión concluye que, en comparación con la atención de rutina, la política de amniotomía y estimulación con oxitocina tempranas para la prevención y el tratamiento de los retrasos en la evolución del trabajo de parto reduce modestamente las tasas de cesárea (diferencia en el riesgo de 1,47%) y la duración del trabajo de parto (aproximadamente 70 minutos). Es poco probable que la magnitud de la reducción en las tasas de cesárea lograda cambie de manera significativa la incidencia de cesárea en la mayoría de los países. El aumento en las tasas de cesárea en todo el mundo se puede explicar por otros factores diferentes al manejo del trabajo de parto prolongado. En América Latina, las emergencias representan solo el 6% o menos de los partos por cesárea (1). En Brasil, por ejemplo, el 15% de las cesáreas es por distocia (1), pero la evidencia sugiere que la cesárea electiva es cada vez más frecuente (2) y que ha factores no clínicos asociados con un porcentaje significativo de los nacimientos por cesárea (5, 6).

Por lo tanto, en la mayoría de los lugares sería importante analizar los motivos locales y regionales principales para las tasas existentes de cesárea antes de decidir implementar esta intervención para reducir las tasas de cesárea. Además, en esta revisión las complicaciones relacionadas con el manejo activo del período dilatante no están bien documentadas. La hiperestimulación del trabajo de parto, por ejemplo, se describió en dos estudios clínicos solamente y se encontró una tendencia hacia un mayor riesgo, aunque no fue estadísticamente significativo.

Por último, no está claro si la reducción de la duración del trabajo de parto es un objetivo deseable, principalmente en cuanto a la percepción de las mujeres de la duración. No se estudiaron los efectos de la estimulación del trabajo de parto sobre el dolor y la reducción del dolor durante este período puede transformarse en una preocupación para muchas mujeres en trabajo de parto. Claramente, se necesita más información sobre las percepciones de las mujeres acerca de la intervención temprana en los casos de trabajo de parto prolongado. Teniendo en cuenta todo lo mencionado, actualmente no se justifica la aplicación como práctica de rutina de la política de estimulación temprana del trabajo de parto para reducir las cesáreas o el trabajo de parto prolongado tanto en países desarrollados como en países en desarrollo.

4.2 Implementación de la intervención

En lugares donde una gran proporción de partos por cesárea está relacionada con el trabajo de parto prolongado, el manejo activo del período dilatante podría considerarse como una estrategia adicional para la reducción de la duración del trabajo de parto y, posiblemente, la disminución de las tasas de cesárea. Sin embargo, antes de implementar dicha política, los centros de atención de la salud deben evaluar detenidamente el contexto local y los determinantes del trabajo de parto prolongado, como diagnósticos equivocados de la fase latente del trabajo de parto (es decir, mujeres con diagnóstico de período dilatante del trabajo de parto mientras están aún en la fase latente). Si un centro de atención de la salud tiene una tasa alta de cesárea, primero se deben considerar las indicaciones primarias y otras razones para las cesáreas. De todas maneras, se debe informar a las mujeres de los posibles beneficios de la intervención temprana mediante la amniotomía y la oxitocina para reducir el riesgo de parto por cesárea, pero se deben aclarar los posibles efectos sobre la reducción del trabajo de parto y otras complicaciones. Las mujeres cuyo estado de VIH es desconocido en el momento del parto (especialmente en los lugares con una alta prevalencia de VIH) y las que viven con VIH/SIDA no deben recibir amniotomía temprana, con el fin de reducir el riesgo de transmisión del VIH al neonato.

4.3 Implicaciones para la investigación

Se deben realizar estudios adicionales para evaluar los riesgos y beneficios del manejo activo del período dilatante. Estos estudios deben estandarizar los criterios de diagnóstico para lo que se considera un retraso en la evolución del trabajo de parto. También existe la necesidad de una mejor información sobre los efectos de la administración de oxitocina sola, sin la rotura de las membranas. Se requiere más información acerca de las percepciones de las mujeres sobre la intervención temprana y los efectos de esta en el dolor durante el trabajo de parto. La satisfacción materna se debe evaluar en estudios clínicos adicionales. Es necesario analizar la relación costo-beneficio para comparar los costos del manejo activo del período dilatante versus el tratamiento de rutina.

Referencias

  • Stanton C, Ronsmans C. Recommendations for routine reporting on indications for caesarean delivery in developing countries. Birth 2008;35: 204-211.
  • Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et al. for the WHO 2005 Global Survey on Maternal and Perinatal Health Research Group. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health in Latin America. The Lancet 2006;367:1796-1797.
  • Althabe F, Belizan JF. Caesarean section: the paradox. The Lancet 2006;368:1472-1473.
  • Wei S, Wo BL, Xu H, Luo Z-C, Roy C, Fraser WD. Early amniotomy and early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with routine care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD006794; DOI: 10.1002/14651858.CD006794.pub2.
  • Almeida S, Bettiol H, Barbieri MA, Silva Moura AA, Sousa RV. Significant differences in caesarean section rates between a private and a public hospital in Brazil. Cadernos de Saúde Pública 2008;24: 2909-2918 (in Portuguese).
  • Potter JE, Hopkins K, Faúndes A, Perpétuo I. Women's autonomy and scheduled caesarean sections in Brazil: a cautionary tale. Birth. 2008;35:33-34

Este documento debería citarse como: Amorim M. Amniotomía y oxitocina tempranas para la prevención o el tratamiento del retraso del período dilatante del trabajo de parto espontáneo en comparación con la atención de rutina: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de noviembre de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

Compartir

Documentos relacionados

Acerca del autor