羊膜破膜术缩短自然分娩产程
该评价未得到支持为缩短初产或经产妇的产程持续时间行常规羊膜破膜术方针的证据。 相反，评价提示，羊膜破膜术可能增加对诸如剖宫产之类额外干预的需要。
RHL 评论 由 Wolomby JJ 和 Tozin RR撰写
1. 前言
正如现有文献（1－6）所揭示的，人们长期以来认为羊膜破膜术（也称之为人工破膜术）可缩短产程。 许多保健专业人员认为缩短产程是有益的，并在复杂和过长产程的情况下应用羊膜破膜术来降低孕产妇的发病风险。 羊膜破膜术也用于判断是否有必要对胎儿进行内监护或获取羊水进行肉眼检查。 羊膜破膜术的作用机制被认为是释放前列腺素E2 (PGE2) 和提高催产素水平。
反对羊膜破膜术的人则认为，羊膜囊和羊水在保护胎儿免受子宫收缩的影响方面起着重要作用，有助于宫颈变化（催熟、薄化和扩张）和预先伸展会阴。 据信羊膜对子宫的压力刺激催产素急剧增加（7）。 足月时，羊膜与宫颈产生PGE2，使宫颈软化和缩短。 与此同时，绒毛产生前列腺素脱氢酶分解PGE2，从而防止早产。 同样，足月时与宫颈开口直接接触的绒毛膜释放的前列腺素脱氢酶较少，使PGE2能从羊膜到达宫颈，达到催熟与薄化的目的。 如果太早行羊膜破膜术，会使产程变慢，并增加对严重的变异的胎心减速进行监护的每小时费率。
该Cochrane评价旨在确定为缩短自然发动的产程（过长或不长）常规使用羊膜破膜术的效果与安全性。
2. 方法
作者仅搜寻对单纯羊膜破膜术与目的为保护胎膜（无破膜）进行比较的随机对照试验并纳入该评价（8）。 试验对象包括单胎妊娠并已进入自然产程的各种产次和孕龄（进入试验时）的孕妇。
作者通过联系试验检索协调员，从Cochrane妊娠与分娩组的试验注册资料库中查找相关研究。 两位评价员对考虑纳入的每项研究独立评估其有效性。 他们提取四个主要结局（第一产程的时间、剖宫产、孕产妇对分娩经历的满意度以及五分钟的 Apgar评分低于七或一分钟的低于四）以及25个次要结局的数据。 在所有分析的试验中，没有一项结局的报告是一致的。 因而，无法对所有结局进行亚组分析。
3. 结果
该评价共纳入14项随机对照试验，含4893名妇女。 关于四项主要结局，评价未发现第一产程的时间有统计学意义缩短 [加权均数差 (WMD) -20.43 分钟；95% 可信区间 (CI) -95.93 — 55.06]，即便对经产妇和初产妇亚组进行的分别评估时结果也是如此。 羊膜破膜术组的剖宫产分娩风险增加，但差异未达统计学意义，而且对纯初产妇亚组和纯经产妇亚组分析得到的结果相同。 两组间（羊膜破膜术与未行羊膜破膜术）在孕产妇对分娩经历的满意度上也无统计学意义差异。 总体上，分析结果表明，羊膜破膜术组妇女的婴儿五分钟的Apgar评分低于七的可能性较小，但差异无统计学意义。 然而，在初产妇亚组中，羊膜破膜术组妇女生产的婴儿，五分钟的 Apgar评分低于七的风险有统计学意义的降低 [相对风险 (RR) 0.42；95% CI 0.20 — 0.88]。
至于次要结局，羊膜破膜术组与不行羊膜破膜术组之间，该评价未发现在第二产程的持续时间上有统计学意义差异（WMD -2.38, 95% CI -5.27 — 0.50）。 在纯初产妇亚组中，羊膜破膜术组的第二产程时间有统计学意义缩短（WMD -6.59; 95% CI -12.34 — -0.84）。 有两项试验还发现羊膜破膜术组的功能障碍性分娩风险（作者定义为“两小时内宫颈扩张无进展或无效子宫收缩”）有统计学意义降低（RR 0.75, 95% CI 0.64 — 0.88）。 该评价未发现其余孕产妇和围生儿结局有任何统计学意义差异。
4. 讨论
4.1. 结果的适用性
尽管该评价纳入的大多数试验是在加拿大、英国和美国进行的，但没有生物学理由预期同样试验会在资源贫乏地区得到不同的结果。 所以该评价的结果适用于资源贫乏地区。
4.2. 干预的实施
羊膜破膜术就其本身而言，在任何环境下都很容易由技术熟练的助产士操作： 其应用既不需额外开支也不需特殊技能。 如果为减少功能障碍性分娩的风险对初产妇行羊膜破膜术的话，在需要时应在可行剖宫产术的医院进行该术。 在临床实践上是让羊膜尽可能长时间保持完整的医院中，可继续实施该方针。
4.3. 对研究指导意义
评价的作者在收集该课题数据时，由于研究方案间的差异，曾碰到过许多困难。 有必要进一步开展确保分配隐秘性的设计良好的大规模多中心随机对照试验。
资助来源： 无。
致谢： 无。
参考文献
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- Incerti M, Locatelli A, Ghidini A, Ciriello E, Malberti S, Consonni S, et al. Prediction of duration of active labour in nulliparous women at term. American Journal of Perinataology 2008; 25: 85–89.
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- Mikki N, Wick L, Abu-Asab N, Abu-Rmeileh NM. A trial of amniotomy in a Palestinian hospital. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007; 27:368–73.
- Dreifuss JJ. Oxytocin in reproductive biology: newly discovered sites of production and of action. In: Campana A, ed. Reproductive health. Lisbon, Ares Serono Symposia, 1993, pp 71–74.
- Smyth RMD, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 4. Art. No.: CD006167; DOI: 10.1002/14651858.
本文的引用应为: Wolomby JJ 和 Tozin RR. 羊膜破膜术缩短自然分娩产程： RHL评论（最新修订： 2009年1月5日）。 WHO生殖健康图书馆；日内瓦： 世界卫生组织。