Amniotomía para acortar la duración del trabajo de parto espontáneo

Esta revisión no brindó evidencia que respalde una política de práctica sistemática de la amniotomía para acortar la duración del trabajo de parto en primigrávidas o multíparas. En cambio, la revisión sugiere que la amniotomía puede aumentar la necesidad de otras intervenciones como la cesárea.

Comentario de la BSR por Wolomby JJ and Tozin RR

1. INTRODUCCIÓN

Durante mucho tiempo se ha creído que la amniotomía (también conocida como rotura artificial de membranas) reduce la duración del trabajo de parto, según lo sugiere la bibliografía disponible (1-6). Muchos prestadores de salud creen que acortar la duración del trabajo de parto es beneficioso y usan la amniotomía para reducir el riesgo de morbilidad materna en casos de trabajo de parto complicado y prolongado. La amniotomía también se usa cuando se considera importante realizar un monitoreo interno del feto o para obtener líquido amniótico para una inspección visual. Se cree que el mecanismo de acción detrás de la amniotomía es la liberación de prostaglandina E2 (PGE2) y la elevación del nivel de oxitocina.

Los que se oponen a la amniotomía argumentan que la bolsa y el líquido amniótico desempeñan una función importante en la protección del feto contra las contracciones uterinas, además de colaborar con las modificaciones cervicales (maduración, borramiento del cuello y dilatación) y provocar el estiramiento previo del periné. Se cree que la presión que ejercen las membranas sobre el útero estimula el incremento de oxitocina (7). En los partos a término, el amnios y el cuello uterino producen PGE2, que provoca el ablandamiento y la contracción del cuello. Al mismo tiempo, el corión produce la enzima prostaglandina deshidrogenasa, que degrada la PGE2 y evita así un parto prematuro. También, en los partos a término, la porción del corión que está en contacto directo con la abertura del cuello uterino libera menos prostaglandina deshidrogenasa. Esto permite que la PGE2 del amnios entre en contacto con el cuello uterino originando la maduración y el borramiento del cuello. Si se efectúa una amniotomía demasiado temprano, puede desacelerar el proceso de trabajo de parto y aumentar la tasa horaria de desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal.

El objetivo de esta Revisión Cochrane fue determinar la efectividad y la seguridad del uso sistemático de la amniotomía para acortar la duración del trabajo de parto espontáneo (prolongado o no).

2. MÉTODOS

Para esta revisión (8), los autores intentaron incluir solamente estudios clínicos controlados aleatorizados que habían comparado la amniotomía sola con la intención de preservar las membranas. Las participantes del estudio fueron embarazadas de cualquier paridad y edad gestacional (al momento del ingreso al estudio) que tenían embarazos de feto único y cuyos trabajos de parto habían comenzado de manera espontánea.

Los autores identificaron los estudios relevantes contenidos en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante la comunicación con el Coordinador de Búsquedas de Estudios Clínicos. Dos revisores evaluaron de manera independiente la validez de cada estudio considerado para la inclusión. Extrajeron datos sobre cuatro resultados primarios (duración del período dilatante, cesárea, satisfacción materna con la experiencia del parto y puntaje de Apgar menor que siete a los cinco minutos o menor que cuatro al minuto) y 25 resultados secundarios. Ninguno de los estudios considerados informó resultados de manera coherente. Por lo tanto, no fue posible realizar análisis de subgrupos para todos los resultados.

3. RESULTADOS

En la revisión se incluyeron, en total, 14 estudios clínicos controlados aleatorizados en los que participaron 4893 mujeres. Con respecto a los cuatro resultados primarios, la revisión no encontró una reducción estadísticamente significativa (diferencia de medias ponderada [DMP]: -20.43 minutos, intervalo de confianza del 95% [IC]: -95.93 a 55.06) de la duración del período dilatante, ni siquiera cuando se evaluaron de manera independiente los subgrupos de multíparas y primigrávidas. En el grupo amniotomía hubo un aumento del riesgo de parto por cesárea, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa y los análisis de subgrupos de sólo primigrávidas y sólo multíparas proporcionaron los mismos resultados. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (amniotomía y sin amniotomía) en términos de satisfacción materna con la experiencia del parto. En general, los análisis mostraron que los recién nacidos de las mujeres del grupo amniotomía tenían menos probabilidades de tener un puntaje de Apgar menor que siete a los cinco minutos, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, en el subgrupo de primigrávidas, las mujeres del grupo amniotomía tuvieron una reducción estadísticamente significativa del riesgo de tener un bebé con un puntaje de Apgar menor que siete a los cinco minutos (riesgo relativo [RR]: 0.42, IC 95%: 0.20 a 0.88).

Con respecto a los resultados secundarios, la revisión no halló diferencias estadísticamente significativas en la duración del período expulsivo del trabajo de parto entre los grupos amniotomía y sin amniotomía (DMP: -2.38, IC 95%: 5.27 a 0.50). En el subgrupo de sólo primíparas, en el grupo amniotomía hubo una reducción estadísticamente significativa (DMP: -6.59, IC 95%: -12.34 a -0.84) en la duración del período expulsivo. Dos estudios también hallaron que el grupo amniotomía mostró una reducción importante (RR: 0.75, IC 95%: 0.64 a 0.88) del riesgo de trabajo de parto disfuncional (definido por los autores como "sin evolución en la dilatación cervical a las dos horas o contracciones uterinas ineficaces"). Con relación al resto de resultados maternos y perinatales, la revisión no encontró ninguna otra diferencia estadísticamente significativa.

4. DISCUSIÓN

4.1. Aplicabilidad de los resultados

Aunque la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión se realizaron en Canadá, el Reino Unido y los Estados Unidos, no existe una razón biológica para suponer que estudios similares en lugares de escasos recursos producirían resultados diferentes. Por lo tanto, los hallazgos de la revisión pueden aplicarse a lugares de escasos recursos.

4.2. Implementación de la intervención

Así pues, la amniotomía la puede realizar fácilmente un asistente capacitado en cualquier lugar: su uso no implica costos extras ni habilidades especiales. Si se practica la amniotomía a primíparas para reducir el riesgo de un trabajo de parto disfuncional, se deberá hacer en instalaciones donde sea posible realizar una cesárea, si fuera necesario. En lugares donde la práctica es dejar las membranas intactas el mayor tiempo posible, se puede continuar con esa política.

4.3. Implicaciones para la investigación

Los autores de la revisión tuvieron muchas dificultades para reunir los datos sobre este tema debido a la diferencia entre los protocolos de investigación. Se necesitan más estudios clínicos controlados aleatorizados multicéntricos, bien diseñados, con un gran número de pacientes y con un claro ocultamiento de la asignación.

Fuentes de financiación: ninguna

Agradecimientos: ninguno

Referencias

  • Ajadi MA, Kuti O, Oriji EO, Ogunnivi SO, Sule SS. The effect of amniotomy on the outcome of spontaneous labour in uncomplicated pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2006; 26: 631–634.
  • Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 3. Art. No.: CD000015; DOI: 10.1002/14651858 (withdrawn).
  • Fraser WD, Sauve R, Parboosingh IJ, Fung T, Sokol R, Persaud D. A randomised controlled trial of early amniotomy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1991; 98: 84–91.
  • Incerti M, Locatelli A, Ghidini A, Ciriello E, Malberti S, Consonni S, et al. Prediction of duration of active labour in nulliparous women at term. American Journal of Perinataology 2008; 25: 85–89.
  • Li N, Wang Y, Zhou H. Effects of routine early amniotomy on labor and health status of foetus and neonate: a meta-analysis. Shonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2006; 41:16–9 (in Chinese).
  • Mikki N, Wick L, Abu-Asab N, Abu-Rmeileh NM. A trial of amniotomy in a Palestinian hospital. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007; 27:368–73.
  • Dreifuss JJ. Oxytocin in reproductive biology: newly discovered sites of production and of action. In: Campana A, ed. Reproductive health. Lisbon, Ares Serono Symposia, 1993, pp 71–74.
  • Smyth RMD, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 4. Art. No.: CD006167; DOI: 10.1002/14651858.

Este documento debería citarse como: Wolomby JJ and Tozin RR. Amniotomía para acortar la duración del trabajo de parto espontáneo: Comentario de la BSR (última revisión: 5 de enero de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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