第一产程期间产妇的体位与活动

保持垂直位并走动的产妇的第一产程时间可减少一小时;她们也可能较少接受硬膜外麻醉。 由于该评价未发现任何与保持直立位有关的不良影响,医疗健康保健专业人员和机构可鼓励产妇采取她们感到最舒服的体位。

RHL 评论由 Makuch MY 撰写

1. 前言

越来越多的发达与发展中国家的妇女在医院分娩,通常以仰卧位在床上分娩。 分娩时妇女的体位有重要文化特征: 在未受西方文化影响的社会中,妇女以直立位度过整个第一产程并根据需要改换其它体位(1,2,3)。

在1960年代,关于分娩时体位的临床研究评估了直立位对产妇及其胎儿的好处。 在1980年代,研究不仅集中在产妇及其婴儿健康情况上,而且还从各种产科变量上对直立位与仰卧位进行比较。 在1990年代,也许出于减少不必要的干预和集中于妇女需求而不是方便于医疗保健人员的需要,研究开始评估妇女对分娩期间不同体位时疼痛的看法(4)。 然而,尽管经过三十年的研究,对于产程与分娩期间产妇的理想体位仍在不断争论。 该评价的主要目的(5)是“评估鼓励产妇在第一产程中采取不同直立位(包括行走、坐位、站位和跪位)与仰卧位(仰卧位、半仰卧位和侧卧位)相比对产程时间、分娩类型和母婴其它重要结局的作用”。

2.   评价方法

考虑纳入截止2008年12月31日在Cochrane妊娠与分娩组试验注册资料库注册的随机或半随机试验。 在这些试验中,产妇分娩时从直立或仰卧两类中选择第一产程期间的体位。 评价作者按干预的系统评价Cochrane手册评估研究的质量并对结果进行分析(6)。 结局被分类为: (i) 主要产妇结局: 第一产程时间、分娩类型、产妇对体位的满意度和分娩体验;(ii) 主要胎儿和新生儿结局: 需立即娩出和使用新生儿机械通气的胎儿窘迫; (iii) 次要产妇结局: 疼痛、使用镇痛药、第二产程的时间、使用催产素催产、胎膜自然破裂、需干预的高血压、估计失血量>500毫升、会阴损伤;以及 (iv) 次要新生儿结局: 娩出后第五分钟时Apgar评分小于7和收住监护病房。

两位评价员独立评估研究。 评价员间观点不同时,通过两名评价员协商解决,但当协商失败时,由第三人评估研究。 将数据录入评价管理软件(RevMan软件),并检查准确性。 通过分析随机分配的程序与分配隐秘性评估偏倚风险。 对于每项纳入研究,还检查结局数据的完整性,包括分析中缺失与排除的数据、缺失/排除的原因,以及再纳入的分析,并将检查的结果纳入了评价报告。

使用评价管理软件(RevMan软件)进行统计学分析。 二分类数据以总风险比及95%可信区间表示。 对于以评分或视觉模拟评分法测定的数据,使用均数差,为合并使用不同方法测定相同结局的研究结果,使用标准均数差。 当发现有高度异质性(大于50%)时,通过预定的亚组与敏感性分析处理数据。 应用随机效应Meta分析对以上比较进行全面总结。

由于部分试验仅招收初产妇,有些试验分别提交了初产与经产妇的结果,为利用所有可利用数据,该评价以产次分类后分析数据提交全部结果。 在存在某方面研究质量相关偏倚风险的情况下,通过敏感性分析,探讨其对重要结局的影响。 以表格的形式具体报告了纳入研究的特点,从随机分配、偏倚风险、干预类型,以及主要结局方面对研究质量进行了非常详细的总结。

3. 评价的结果

该评价纳入21项试验,共3706名妇女。 十六试验(2530名妇女)的结果表明,与随机分配到仰卧位及躺位组的妇女相比,分配到直立位的妇女第一产程缩短大约一小时。 然而,由于各研究间有较高异质性,解释该结果时应该谨慎。 九项试验(1677名妇女)的汇总结果显示,各组间有统计学意义差异(均数差−0.99;95% 可信区间 −1.60 至 −0.39)。 在报告第二产程时间结局的两项试验中,各组间在第二产程时间上未见差异。

体位与分娩模式的分析显示: (i)未经产妇与经产妇的自然阴道分娩率相同;(ii) 保持直立位妇女的辅助分娩率与躺位妇女相似;以及 (iii) 当鼓励产妇保持直立位时,她们的剖宫产率略有降低。 然而,由于所有这三项结果的证据说不够有力,结果未达统计学意义。

尽管有部分研究收集对于保健某些方面的满意度信息,但由于没有一项研究收集妇女对她们分娩一般体验的满意度信息,所以无法将这些结果进行汇总。 直立体位与躺位组间在报告不舒服或要求镇痛药方面未见差异,但相当少的试验测定这些结局,而且结果也不一致。 结果还显示两组的催产率相似。

在纳入研究中,几乎没有关于产妇结局(产后出血与会阴创伤)的信息;然而,单个试验的结果表明,组间无显著差异。 对于新生儿结局,各组间未观察到胎儿窘迫与新生儿Apgar评分有统计学显著性差异。

有五项试验对直立位(包括行走)与躺位加硬膜外麻醉进行比较,共含1176名妇女,不论产次。 随机分配到任一体位的妇女,在第一产程时间、自然阴道分娩、辅助分娩与剖宫产分娩上的结果相似。 在新生儿结局方面,各组间在出生后第1和第5分钟时Apgar评分低于7的发生率上未观察到差异,没有关于围生儿死亡或收住监护病房的可利用信息。

4. 讨论

4.1. 结果的适用性

评价作者的结论是,保持直立位并走动的产妇第一产程缩短大约一小时,这些体位的产妇有可能较少应用硬膜外麻醉。 其它结局变量的结果,即便不够有力和不确定,但还是倾向于显示垂直位对产妇及其婴儿均无害。 该评价为第一产程期间直立位与仰卧位的讨论提供了重要贡献。 即便21项纳入试验中仅有二项是在中等收入国家进行的,也没有理由认为以上结果原则上不适用于所有地区。 当然,产房的设计与设施对许多发达和发展中国家的许多地区是一项挑战,因为许多设施可能不利于妇女分娩时保持直立位或走动。

4.2. 干预的实施

由于该评价未显示在第一产程期间保持直立位对产妇及其婴儿有任何不良影响,照护人员与政策制定者可考虑实施鼓励第一产程期间使用直立位的策略。 然而,任何这类策略都需要考虑到第一产程期间需要的其它干预,如陪伴人员在场和液体自由摄入,以避免常规静注管道。 通过医疗健康保健专业人员更积极地推荐各种可在第一产程期间作为常规治疗采用的垂直位分娩,是一种简便价廉的干预,条件是设施与人员能适应该干预的要求。 对孕产妇进行有关垂直位分娩的指导或让她们有机会观看其他妇女用这些体位分娩,可刺激产妇更自由地活动并根据她们的需要采用垂直位。

4.3. 研究的意义

分娩时产妇体位的随机对照试验可能有个缺陷,就是不能阻止对照组产妇在产程的任何时间采用直立位,如果她们希望这样做的话。 反之情况也一样,被分配到垂直位组的产妇在产程中出现躺位这种情况。 产妇如果希望的话,她们可采取她们希望的体位,并维持任意长的时间,因为阻止她们是既不符合伦理也不符合人道的。 然而,有必要继续评估不同体位对产科变量、舒适度和产妇总健康状况的影响。 这对进行随机试验的研究人员为使干预体位的污染最小,寻找分配产妇到对照与干预组的方法提出了一项挑战。

参考文献

  • Andrews CM, Chrzanowski M. Maternal position, labour and comfort. Applied Nursing Research 1990;3(1):7–13.
  • Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 1; DOI: 10.1002/14651858.CD002006.pub2.
  • Roberts J. Maternal position during the first stage of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJN eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Vol. 2. Oxford: Oxford University Press; 1989: 883–892.
  • WHO. A health-sector strategy for reducing maternal and perinatal morbidity and mortality. Geneva: World Health Organization; 2000.
  • Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD003934; DOI: 10.1002/14651858.CD003934.pub2.
  • Higgins JPT, Green S, eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.0 [updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, 2008. Available from: < http://www.cochrane-handbook.org/ >.

本文的引用应为: Makuch MY. 第一产程期间产妇的体位与活动: RHL评论(最新修订: 2010年2月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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