Positions maternelles et mobilité au cours du premier stade du travail

La durée du premier stade du travail pourrait être réduite d'environ une heure chez les femmes qui demeurent en position verticale et déambulent; ces femmes sont également susceptibles de nécessiter moins d'analgésie péridurale. Étant donné que l'analyse documentaire n'a révélé aucun effet indésirable associé à l'adoption de la position verticale, les prestataires de soins et les établissements devraient encourager les femmes en travail à adopter les positions les plus confortables pour elles.

Commentaire de la BSG par Makuch MY

1. INTRODUCTION

Les femmes sont de plus en plus nombreuses à accoucher dans des établissements de soins, aussi bien dans les pays développés qu'en voie de développement, généralement en position allongée sur un lit. La position de la femme pendant le travail est fortement ancrée dans la culture: dans les sociétés non influencées par la culture occidentale, les femmes adoptent une position verticale durant le premier stade du travail et changent de position au gré de leurs besoins (1, 2, 3).

Dans les années 60, les études cliniques portant sur la position verticale durant le travail ont évalué les effets bénéfiques de cette position chez la femme et son foetus. Dans les années 80, les études portaient non seulement sur le bien-être de la mère et de son nouveau-né mais également sur la comparaison des positions verticales et en décubitus dorsal concernant d'autres variables obstétricales. Dans les années 90, probablement en raison de la nécessité de réduire les interventions inutiles et de privilégier les besoins des femmes plutôt que la commodité des prestataires de soins, les études ont commencé à évaluer la perception de la douleur des femmes en fonction des différentes positions adoptées durant le travail (4). Toutefois, trois décennies de recherche n'ont pas suffi à clore le débat sur la position maternelle idéale au cours du travail et de l'accouchement. Cette analyse documentaire (5) visait principalement à «évaluer dans quelle mesure le fait d'encourager des femmes à adopter différentes positions verticales (y compris la marche, la position assise, la position debout et la position à genoux) ou horizontales (décubitus dorsal, semi-allongée et décubitus latéral) au cours du premier stade du travail influe sur la durée du travail, le type d'accouchement et d'autres résultats importants chez la mère et le nouveau-né».

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

Les essais randomisés ou quasi-randomisés répertoriés dans le registre des essais du Cochrane Pregnancy and Childbirth Group jusqu'au 31 décembre 2008 ont été identifiés pour l'inclusion. Dans ces essais, les femmes en travail avaient opté pour des positions qualifiées de verticales ou d'allongées au cours du premier stade du travail. Les auteurs de l'analyse documentaire ont évalué la qualité des études et analysé les résultats conformément au Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (6). Les résultats ont été classés par catégories, de la façon suivante: (i) les principaux résultats chez la mère: la durée du premier stade du travail, le type d'accouchement, la satisfaction maternelle à l'égard de la position et du vécu de l'accouchement; (ii) les principaux résultats chez le foetus et le nouveau-né: la souffrance foetale nécessitant un accouchement immédiat et le recours à la ventilation mécanique néonatale; (iii) les résultats secondaires chez la mère: la douleur, l'utilisation d'analgésiques, la durée du deuxième stade du travail, l'accélération du travail par l'ocytocine, la rupture spontanée des membranes, l'hypotension nécessitant une intervention, les pertes sanguines estimées à plus de 500 ml, les traumatismes périnéaux; et (iv) les résultats secondaires chez le nouveau-né : un score d'Apgar inférieur à sept à 5 minutes après l'accouchement et l'admission en unité de soins intensifs.

La qualité des études a été évaluée indépendamment par deux auteurs. Les différends ont été résolus par négociation entre les deux auteurs de l'analyse documentaire et, en l'absence de consensus, les études ont été évaluées par une tierce personne. Les données ont été saisies dans le logiciel Review Manager et ont été soumises à vérification. Le risque de biais a été évalué par l'analyse des méthodes de randomisation et de répartition en aveugle. L'exhaustivité des résultats, y compris les abandons et les exclusions de l'analyse et les raisons sous-jacentes, ainsi que les analyses de ré-inclusion ont été examinés et signalés dans l'analyse documentaire pour chaque étude.

Le logiciel Review Manager a été utilisé pour l'analyse statistique. Pour les données catégorielles, les risques relatifs combinés et les intervalles de confiance à 95% correspondants ont été calculés. Pour les données mesurées en scores ou évaluées grâce à une échelle visuelle analogique, la différence moyenne a été calculée, et pour la combinaison des essais mesurant le même résultat suivant différentes méthodes, c'est la différence moyenne standardisée qui a été utilisée. En cas de forte hétérogénéité (plus de 50%), les données ont été explorées en fonction d'analyses de sensibilité et de sous-groupes prédéterminés. Une méta-analyse à effets randomisés a été réalisée pour fournir un résumé général de ces comparaisons.

Étant donné que certains essais n'avaient inclus que des femmes nullipares et que d'autres avaient présenté les résultats concernant les femmes nullipares et multipares séparément, en vue d'utiliser l'ensemble des données disponibles, les résultats globaux sont présentés dans l'analyse documentaire par catégories selon la parité. En cas de risque de biais associé à un aspect particulier de la qualité de l'étude, l'analyse de sensibilité a été utilisée pour explorer ses effets lorsque les résultats étaient importants. Les caractéristiques des études incluses sont clairement répertoriées dans des tableaux qui fournissent un résumé bien élaboré de leur qualité en matière de randomisation, de risque de biais, de type d'intervention et de principaux résultats.

3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE

Au total, 21 études portant sur 3706 femmes ont été incluses dans la présente analyse documentaire. Les résultats de 16 essais (2530 femmes) montraient que le premier stade du travail durait environ une heure de moins chez les femmes randomisées dans le groupe en position verticale que chez celles des groupes en position de décubitus dorsal et allongée. Il convient toutefois d'interpréter ce résultat avec prudence étant donné la forte hétérogénéité entre les études. Les résultats combinés de neuf essais (1677 femmes) montraient une différence statistiquement significative entre les groupes (différence moyenne = -0,99 [intervalle de confiance à 95% (IC95): de -1,60 à -0,39]). Aucune différence n'était observée entre les groupes en ce qui concerne la durée du deuxième stade du travail dans les deux essais analysant ce résultat.

L'analyse des positions et du mode d'accouchement a révélé ce qui suit: (i) les taux d'accouchements spontanés par voie basse étaient similaires chez les femmes nullipares et multipares; (ii) les taux d'accouchements avec assistance étaient similaires chez les femmes demeurant en position verticale ou en position horizontale; et (iii) le fait d'encourager les femmes à demeurer en position verticale était associé à une légère diminution du taux de césariennes. Toutefois, les preuves de ces trois résultats, qui n'étaient pas statistiquement significatifs, restaient minces.

Si certaines études comportaient des informations sur la satisfaction à l'égard de certains aspects des soins, la combinaison de ces résultats s'est avérée impossible étant donné qu'aucune des études n'analysait la satisfaction des femmes à l'égard de leur vécu général de l'accouchement. Aucune différence concernant le signalement de l'inconfort ou la demande d'analgésie n'a été observée entre le groupe en position verticale et le groupe en position allongée; il convient toutefois de préciser que peu d'essais analysaient ces effets et que les résultats étaient incohérents. Les résultats ont également révélé des taux similaires en matière d'accélération du travail dans les deux groupes.

Les études incluses fournissaient peu d'informations sur les résultats maternels (taux d'hémorragie du post-partum et de traumatismes périnéaux). Toutefois, les résultats issus de chaque essai suggèrent l'absence de différences significatives entre les groupes. En ce qui concerne les effets sur la santé néonatale, aucune différence significative n'a été observée entre les groupes en matière de souffrance foetale et de scores d'Apgar.

Cinq essais portant sur 1176 femmes comparaient, indépendamment de la parité, les effets avec analgésie péridurale de la position verticale (y compris la marche) à ceux de la position allongée. Les résultats concernant les effets sur la durée du premier stade du travail, l'accouchement spontané par voie basse, l'accouchement assisté et l'accouchement par césarienne étaient similaires dans les deux groupes de femmes. Aucune différence n'a été observée chez les nouveau-nés concernant l'incidence des scores d'Apgar inférieurs à sept à 1 et 5 minutes, et aucune information n'était disponible sur la mortalité périnatale ou l'admission en unité de soins intensifs.

4. DISCUSSION

4.1. Applicabilité des résultats

Les auteurs de l'analyse documentaire concluent que la durée du premier stade du travail pourrait durer environ une heure de moins chez les femmes qui demeurent en position verticale et déambulent, et que ces femmes sont susceptibles de nécessiter moins d'analgésie péridurale. Bien que minces et non concluants, les résultats des autres variables ont tendance à montrer que la position verticale n'est nocive ni pour la mère ni pour le nouveau-né. Cette analyse apporte beaucoup au débat sur l'adoption de la position verticale ou allongée durant le premier stade du travail. Bien que seulement 2 des 21 études incluses aient été menées dans des pays à revenus moyens, en principe, aucune raison ne permet de penser que ces résultats ne soient pas applicables à tous les milieux. La conception et les installations des salles de travail demeurent certes un défi dans de nombreux milieux, aussi bien dans les pays développés qu'en voie de développement, car beaucoup d'installations pourraient ne pas être propices à l'adoption d'une position verticale ou à la déambulation pendant le travail.

4.2. Mise en oeuvre de l'intervention

Étant donné que l'analyse documentaire n'a suggéré aucun effet indésirable chez la mère et son nouveau-né en cas d'adoption d'une position verticale au cours du premier stade du travail, les prestataires de soins et les responsables politiques devraient envisager de mettre en oeuvre des stratégies visant à encourager l'adoption de positions verticales durant ce stade. Toutefois, de telles stratégies devraient prendre en considération les autres interventions nécessaires au cours du premier stade du travail, comme la présence d'un(e) accompagnant(e) et l'ingestion libre de liquides en vue d'éviter la pose systématique d'une voie intraveineuse. La promotion plus active, de la part des professionnels de santé, des différentes positions verticales pouvant être adoptées durant le premier stade du travail comme partie intégrante des soins de routine peut s'avérer une intervention simple et peu onéreuse, à condition que les établissements et le personnel puissent s'adapter aux exigences qui y sont liées. Ces conseils relatifs à l'adoption de positions verticales durant le travail ou la possibilité d'observer d'autres femmes dans ces positions pourraient encourager les femmes en travail à bouger plus librement et à adopter des positions verticales en fonction de leur besoins.

4.3. Implications pour la recherche

Une possible limitation des essais comparatifs randomisés portant sur la position des femmes au cours du travail pourrait résider dans le fait qu'il est impossible d'empêcher les femmes du groupe témoin d'adopter, à n'importe quel moment, une position verticale si elles le souhaitent. L'inverse est également valable dans le cas des femmes randomisées dans le groupe de la position verticale au cours du travail. Il ne serait ni éthique ni humain de les empêcher d'adopter la position de leur choix aussi longtemps qu'elles le souhaitent. Il convient toutefois de continuer à évaluer les effets des différentes positions sur les variables obstétricales, le confort et le bien-être général des femmes en travail. Les chercheurs menant des essais randomisés doivent ainsi relever le défi de trouver des stratégies de randomisation des femmes dans les groupes témoin et d'intervention visant à minimiser les biais.

Références

  • Andrews CM, Chrzanowski M. Maternal position, labour and comfort. Applied Nursing Research 1990;3(1):7-13.
  • Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 1; DOI: 10.1002/14651858.CD002006.pub2.
  • Roberts J. Maternal position during the first stage of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJN eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Vol. 2. Oxford: Oxford University Press; 1989: 883-892.
  • WHO. A health-sector strategy for reducing maternal and perinatal morbidity and mortality. Geneva: World Health Organization; 2000.
  • Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD003934; DOI: 10.1002/14651858.CD003934.pub2.
  • Higgins JPT, Green S, eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.0 [updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, 2008. Available from: < http://www.cochrane-handbook.org/ >.

Ce document doit être cité comme suit: Makuch MY. Positions maternelles et mobilité au cours du premier stade du travail: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er février 2010). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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