Posición y movilidad de la madre durante el período dilatante del trabajo de parto

La duración del período dilatante del trabajo de parto puede estar reducida en aproximadamente una hora en las mujeres que mantienen la posición vertical y caminan; también tienen más probabilidades de recibir menos analgesia peridural. Debido a que la revisión no encontró ningún efecto adverso asociado con la permanencia en la posición vertical, los profesionales de la salud y los centros de atención de la salud pueden alentar a las mujeres en trabajo de parto a adoptar posiciones en las que se sientan más cómodas.

Comentario de la BSR por Makuch MY

1. INTRODUCCIÓN

Cada vez más mujeres, tanto de países desarrollados como en desarrollo, tienen el parto en centros de atención de la salud, habitualmente en cama en posiciones en decúbito. La posición de la mujer durante el trabajo de parto tiene una impronta cultural importante: en sociedades que no están influenciadas por la cultura occidental, las mujeres avanzan en el período dilatante en una posición vertical y cambian a otras posiciones según la necesidad (1, 2, 3).

En la década de 1960, estudios clínicos sobre la posición vertical durante el trabajo de parto evaluaron los beneficios de esta posición para la mujer y el feto. En la década de 1980, los estudios no solo se centraron en el bienestar de la madre y el recién nacido, sino que también compararon las posiciones verticales y en decúbito dorsal con variables obstétricas. En la década de 1990, quizás debido a la necesidad de reducir las intervenciones innecesarias y centrarse en las necesidades de las mujeres en lugar de la conveniencia de los prestadores de salud, los estudios comenzaron a evaluar las percepciones del dolor de las mujeres en las distintas posiciones durante el trabajo de parto (4). No obstante, a pesar de las tres décadas de investigación, la posición materna ideal durante el trabajo de parto y el parto sigue siendo un tema de debate. La finalidad principal de la presente revisión (5) fue «evaluar los efectos de recomendar a las mujeres que adopten distintas posiciones erguidas (como caminar, estar sentadas, paradas y arrodilladas) versus posiciones acostadas (decúbito dorsal, semiacostada y decúbito lateral) para mujeres en período dilatante sobre la duración del trabajo de parto, la modalidad del parto y otros resultados importantes para las madres y los neonatos».

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Se consideraron para su inclusión estudios clínicos aleatorizados y cuasi aleatorizados incluidos en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) hasta el 31 de diciembre de 2008. En estos estudios clínicos, las mujeres en trabajo de parto habían optado por posiciones clasificadas como verticales o en decúbito durante el período dilatante. Los autores de la revisión evaluaron la calidad de los estudios y analizaron los resultados según el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (6). Los resultados se agruparon de la siguiente manera: (a) resultados primarios maternos: duración del período dilatante, modalidad de parto, satisfacción materna con la posición y experiencia con el parto; (b) resultados primarios fetales y neonatales: sufrimiento fetal que requirió parto inmediato y uso de ventilación mecánica neonatal; (c) resultados secundarios maternos: dolor, uso de analgésicos, duración del período expulsivo, estimulación del trabajo de parto con oxitocina, rotura espontánea de las membranas, hipotensión que requirió intervención, estimación de la pérdida de sangre > 500 ml, traumatismo perineal; y (d) resultados secundarios neonatales: puntaje de Apgar menor que siete a los cinco minutos después del parto y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos.

Dos revisores evaluaron los estudios de forma independiente. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión, o si fue necesario se consultó a un tercero. Los datos se ingresaron al programa informático Review Manager y se verificó su exactitud. El riesgo de sesgo se evaluó mediante el análisis de los procedimientos para la aleatorización y el ocultamiento de la asignación. También se evaluaron e informaron en la revisión la integridad de los datos de los resultados, incluidas la deserción y las exclusiones del análisis, las razones para la deserción/exclusión, y los análisis de reinclusión de cada estudio clínico incluido.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa informático Review Manager. Los datos dicotómicos se presentaron como riesgos relativos resumidos, con intervalos de confianza del 95%. Para los datos medidos como puntajes o en escalas analógicas visuales, se utilizó la diferencia de medias, y para combinar los estudios clínicos que midieron el mismo resultado utilizando diferentes métodos, se utilizó la diferencia de medias estandarizadas. Cuando se identificaron niveles altos de heterogeneidad (más del 50%), los datos se procesaron a través de subgrupos preespecificados y análisis de sensibilidad. Se utilizó el metanálisis de efectos aleatorios para generar un resumen global para estas comparaciones.

Debido a que algunos estudios clínicos solo incorporaron nulíparas y en algunos los resultados se habían presentado por separado para las nulíparas y las multíparas, con el fin de utilizar todos los datos disponibles, en la revisión se presentaron resultados generales mediante la agrupación de los datos analizados según la paridad. Donde hubo riesgo de sesgo asociado con un aspecto particular de la calidad del estudio, se utilizó un análisis de sensibilidad para explorar su efecto en el caso de resultados importantes. Las características de los estudios incluidos se informaron claramente en tablas, que ofrecen un resumen bien elaborado de la calidad de los estudios en cuanto a la aleatorización, el riesgo de sesgo, el tipo de intervención y las medidas de resultado principales.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

En esta revisión, se incluyeron 21 estudios con 3706 mujeres. Los resultados de 16 estudios clínicos (2530 mujeres) indicaron que el período dilatante duró aproximadamente una hora menos para las mujeres aleatorizadas a la posición vertical en comparación con aquellas en los grupos de posición de decúbito y decúbito dorsal. Sin embargo, este hallazgo se debe interpretar con precaución ya que hubo un nivel alto de heterogeneidad entre los estudios. Los resultados agrupados de nueve estudios clínicos (1677 mujeres) mostraron una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (diferencia de medias: -0,99, intervalo de confianza del 95%: -1,60 a -0,39). No se encontraron diferencias entre los grupos en la duración del período expulsivo en los dos estudios clínicos que informaron este resultado.

El análisis de las posiciones y la modalidad del parto mostró que: (a) para las nulíparas y las multíparas, las tasas de partos vaginales espontáneos fueron similares; (b) las mujeres que permanecieron en la posición vertical tuvieron tasas similares de partos asistidos en comparación con las mujeres en las posiciones en decúbito; y (c) cuando se recomendó a las mujeres que mantengan una posición vertical, tuvieron tasas ligeramente más bajas de cesárea. Sin embargo, para los tres hallazgos, la potencia de la evidencia fue débil y los resultados no alcanzaron una significación estadística.

Aunque algunos estudios recolectaron información sobre la satisfacción con aspectos específicos de la atención, no fue posible agrupar estos resultados debido a que ninguno de los estudios había recolectado información sobre la satisfacción de las mujeres con la experiencia general del parto. No se identificaron diferencias entre los grupos de posición vertical versus en decúbito en cuanto al malestar informado o a las solicitudes de analgesia, aunque relativamente pocos estudios clínicos analizaron estos resultados y los hallazgos fueron incongruentes. Los resultados también mostraron tasas similares de estimulación del trabajo de parto para ambos grupos.

Hubo poca información en los estudios incluidos sobre resultados maternos (tasas de hemorragia puerperal y traumatismo perineal); sin embargo, los resultados de los estudios clínicos individuales sugieren que no hubo diferencias significativas entre los grupos. En cuanto a los resultados neonatales, no se observaron diferencias significativas entre los grupos para sufrimiento fetal y puntaje de Apgar.

El análisis para las posiciones verticales (incluido caminar) versus en decúbito con analgesia peridural estuvo disponible de cinco estudios clínicos que incluyeron 1176 mujeres, independientemente de la paridad. Los resultados sobre la duración del período dilatante, el parto vaginal espontáneo, el parto asistido y por cesárea fueron similares para las mujeres aleatorizadas a ambas posiciones. No se observaron diferencias para las medidas de resultado neonatales entre los grupos en la incidencia de los puntajes de Apgar menores que siete al primer minuto y a los cinco minutos de vida, y no hubo información disponible sobre mortalidad perinatal o ingreso a la unidad de cuidados intensivos.

4. DISCUSIÓN

4.1. Aplicabilidad de los resultados

Los autores de la revisión concluyen que el período dilatante del trabajo de parto puede ser aproximadamente una hora más corto para las mujeres que mantienen la posición vertical y caminan, y que las mujeres en estas posiciones tienen más probabilidades de recibir menos analgesia peridural. Los resultados para las otras variables de resultados, si bien son débiles y poco concluyentes, tienden a mostrar que la posición vertical no es perjudicial ni para la madre ni para el neonato. Esta revisión contribuye de manera significativa a la discusión sobre las posiciones verticales versus en decúbito durante el período dilatante. Aunque solo dos de los 21 estudios incluidos se realizaron en países de medianos ingresos, no hay motivos para creer que estos hallazgos no serán, en principio, extrapolables a todos los lugares. Por supuesto, el diseño y las instalaciones en las salas de preparto constituyen un desafío en muchos lugares, tanto en países desarrollados como en desarrollo, porque muchos centros de atención de la salud pueden no ser propicios para que las mujeres permanezcan en una posición vertical o caminen durante el trabajo de parto.

4.2. Implementación de la intervención

Como la revisión no sugiere ningún efecto adverso para la mujer y el neonato de mantener la posición vertical durante el período dilatante, los cuidadores y los responsables de la toma de decisiones pueden considerar la implementación de estrategias que alienten el uso de las posiciones verticales durante el período dilatante del trabajo de parto. Sin embargo, cualquiera de dichas estrategias debería tener en cuenta otras intervenciones necesarias durante el período dilatante, como la presencia de un acompañante y la ingesta libre de líquidos para evitar las vías intravenosas de rutina. Una promoción más activa por parte de los profesionales de la salud de las diversas posiciones verticales que se pueden adoptar durante el período dilatante como parte de la atención de rutina puede ser una intervención simple y económica, siempre que los centros de atención de la salud y el personal puedan adaptarse a sus requisitos. Esta guía con respecto a la adopción de posiciones verticales durante el trabajo de parto o la posibilidad de observar a otras mujeres en estas posiciones puede estimular a las mujeres en trabajo de parto a moverse con más libertad y adoptar posiciones verticales según su necesidad.

4.3. Implicaciones para la investigación

Una limitación posible de los estudios clínicos controlados aleatorizados sobre la posición de las mujeres durante el trabajo de parto puede ser que no es posible evitar que las mujeres en el grupo control adopten una posición vertical en algún momento durante el trabajo de parto si desean hacerlo. Lo opuesto también es cierto en el caso de las mujeres que están aleatorizadas a la posición vertical durante el trabajo de parto. No sería ético ni humano impedirles que asuman la posición en la que desean estar durante el tiempo que deseen hacerlo. Sin embargo, es necesario continuar evaluando el efecto de las distintas posiciones sobre las variables obstétricas, la comodidad y el bienestar general de las mujeres en trabajo de parto. Esto plantea un desafío para los investigadores que realizan estudios clínicos aleatorizados que deben buscar estrategias para asignar a las mujeres a los grupos control y de intervención con el fin de minimizar la contaminación.

Referencias

  • Andrews CM, Chrzanowski M. Maternal position, labour and comfort. Applied Nursing Research 1990;3(1):7–13.
  • Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 1; DOI: 10.1002/14651858.CD002006.pub2.
  • Roberts J. Maternal position during the first stage of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJN eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Vol. 2. Oxford: Oxford University Press; 1989: 883–892.
  • WHO. A health-sector strategy for reducing maternal and perinatal morbidity and mortality. Geneva: World Health Organization; 2000.
  • Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD003934; DOI: 10.1002/14651858.CD003934.pub2.
  • Higgins JPT, Green S, eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.0 [updated February 2008]. The Cochrane Collaboration, 2008. Available from: < http://www.cochrane-handbook.org/ >.

Este documento debería citarse como: Makuch MY. Posición y movilidad de la madre durante el período dilatante: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de febrero de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

Compartir

Documentos relacionados

Acerca del autor