Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
Las parturientas que reciben apoyo personalizado permanente tienen menos probabilidades de recibir analgesia o anestesia regional, de tener un parto vaginal instrumentado o una cesárea. Los efectos positivos del apoyo son más contundentes en mujeres que no cuentan con otra fuente de apoyo y donde la anestesia peridural y el monitoreo electrónico fetal no son una práctica de rutina.
Comentario de la BSR por Langer A
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Esta revisión Cochrane (1) evalúa los efectos del apoyo intraparto personalizado permanente en las madres y neonatos en comparación con la atención habitual. En 2007, la revisión se actualizó con la incorporación de un estudio nuevo amplio (2) y, en este momento, incluye 16 estudios clínicos controlados aleatorizados con 13,391 mujeres. El nuevo estudio brinda respaldo adicional a la conclusión anterior de que el apoyo personalizado proporcionado por una persona sin estudios formales o un profesional, con o sin compañía de un familiar, a las pacientes durante el trabajo de parto y el parto tiene un efecto positivo en las intervenciones clínicas durante el trabajo de parto y en el bienestar emocional materno. Sin embargo, la incorporación del nuevo estudio clínico amplio y riguroso ha contribuido además a la revisión de algunos de los resultados previos. Por ejemplo, según los resultados de algunos estudios clínicos individuales y de metanálisis realizados anteriormente, se observó una disminución en la duración del trabajo de parto en las participantes que recibieron apoyo durante éste. Pero, luego de agregar los resultados del nuevo estudio a la revisión, desapareció este efecto positivo sobre la duración del trabajo de parto.
Los autores de la revisión desarrollaron un nuevo protocolo para esta revisión Cochrane. Aunque el objetivo primario no sufrió modificaciones (es decir, evaluar los efectos del apoyo emocional personalizado permanente en las madres y los neonatos en comparación con la atención habitual en cualquier ámbito), se agregaron los objetivos secundarios para discriminar con mayor claridad los efectos del apoyo bajo diferentes condiciones. Con este fin, se realizaron nuevos análisis de subgrupos para evaluar los efectos en las mujeres y sus hijos de las prácticas (es decir, anestesia peridural y monitoreo fetal continuo) y políticas de rutina en el lugar donde se realiza el parto que pudieran afectar la libertad de movimiento y la capacidad para sobrellevar el trabajo de parto de una mujer. En otro análisis de subgrupo, se analizaron los efectos de: la presencia de acompañantes seleccionados por la parturienta en la sala de partos, las características de las personas responsables de prestar apoyo durante el trabajo de parto, si los acompañantes del parto eran miembros del personal de la institución de salud o no lo eran, el tipo de capacitación y la experiencia de las personas responsables de prestar apoyo y su relación con la mujer, y el momento del inicio de apoyo permanente (es decir, si el apoyo comenzó antes o después del inicio del trabajo de parto activo). En esta versión de la revisión, los autores ampliaron la discusión acerca de los posibles mecanismos de acción.
Los estudios clínicos incluidos en esta revisión se realizaron mayormente en los países de altos ingresos (Australia, Grecia, Bélgica, Canadá, Reino Unido y EE. UU.) aunque también en los países de medianos y bajos ingresos (Botswana, Guatemala, México y Sudáfrica). Los estudios clínicos demostraron que las parturientas que reciben apoyo personalizado permanente tienen menos probabilidades de recibir analgesia o anestesia regional, tener un parto vaginal instrumentado o una cesárea (todas estas diferencias resultaron estadísticamente significativas, aunque sólo marginalmente). Además, tienen también menos probabilidades de manifestar insatisfacción con su experiencia de parto (riesgo relativo [RR] = 0.73; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.65 a 0.83) y más probabilidades de tener un parto vaginal espontáneo. Cuatro estudios clínicos en los que participaron unas 1000 mujeres demostraron que, en comparación con la atención habitual, el apoyo continuo no se asoció con una menor necesidad de oxitocina artificial durante el trabajo de parto, puntajes de Apgar a los 5 minutos más bajos, una menor cantidad de ingresos de recién nacidos a la unidad especial de atención neonatal, una menor cantidad de informes postparto de dolor intenso en el trabajo de parto y una menor duración del trabajo de parto. Aún existe poca información sobre los efectos del apoyo continuo durante el trabajo de parto en la salud y bienestar de las mujeres y sus recién nacidos en el período postparto.
Los efectos positivos fueron, en general, más contundentes cuando: (i) no se disponía de otras fuentes de apoyo; (ii) no se utilizó anestesia peridural de rutina; (ii) el apoyo personalizado fue suministrado por una persona que no era empleada del hospital y se centró exclusivamente en la mujer y (iv) el apoyo se brindó desde el inicio del trabajo de parto.
La revisión no pudo contestar preguntas sobre los mecanismos por lo que los lugares con analgesia peridural de rutina limitan la efectividad del apoyo en el trabajo de parto o sobre las razones por las cuales el apoyo proporcionado por personas ajenas al personal resultó, en general, más efectivo que el apoyo por parte de personal de la institución. La revisión proporciona evidencia de un tipo de relación "de respuesta a la dosis" entre el apoyo y la efectividad: cuanto más fuerte, más pronto y prolongado es el apoyo que recibe la mujer, mayor es su efectividad.
Estos resultados son especialmente relevantes para los países de medianos ingresos, en los que la mayor parte de las mujeres tienen sus partos en hospitales que prestan atención obstétrica altamente "medicalizada" y no se permite la presencia de acompañantes en la sala de partos. No se registraron efectos negativos del apoyo permanente en ninguno de los estudios clínicos incluidos en esta revisión.
2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS
2.1 Magnitud del problema
Es frecuente ver en hospitales de países de medianos ingresos, especialmente en América Latina y en algunos países de Asia, a parturientas sin apoyo y bajo un modelo de atención medicalizado y deshumanizado. En esas regiones, éste es el modelo de atención prevalente en zonas urbanas, donde actualmente reside más del 70% de la población. En la actualidad, en México más del 90% de las mujeres que viven en las grandes ciudades tienen sus partos en hospitales (3). Los índices elevados de episiotomías y cesáreas constituyen los indicadores que señalan con claridad el elevado nivel de medicalización del parto de dichos lugares (4, 5). Este modelo de atención altamente medicalizado puede caracterizarse como uno que promueve el uso de intervenciones innecesarias, descuida las necesidades emocionales de las parturientas y contribuye con un costo global alto de los servicios médicos.
2.2. Aplicabilidad de los resultados
Los resultados de esta revisión Cochrane resultan especialmente relevantes para los países donde una elevada proporción de mujeres tienen sus partos en los hospitales, como los países de América Latina y algunos de Asia y África. Su relevancia es incluso más significativa ya que esta revisión muestra que los efectos positivos del apoyo son más contundentes cuando no se dispone de otra fuente de apoyo y donde la anestesia peridural y el monitoreo electrónico fetal no son una práctica de rutina; condiciones que prevalecen en una amplia proporción de hospitales en los países de medianos ingresos. Los efectos son también más sólidos cuando el apoyo comienza al inicio del trabajo de parto. Lamentablemente, en los hospitales atestados de pacientes quizás no sea posible prestar apoyo desde el inicio, ya que habitualmente las parturientas son hospitalizadas sólo cuando la dilatación ha progresado considerablemente. Además, el apoyo durante el trabajo de parto no resultaría relevante en los lugares donde el parto domiciliario es la norma, donde las mujeres enfrentan dificultades para obtener acceso a las instalaciones de atención de la salud y donde las instituciones enfrentan deficiencias de recursos, tanto a nivel humano como material.
2.3. Implementación de la intervención
Desde el punto de vista humano, es indispensable brindar apoyo a las mujeres durante el trabajo de parto y, gracias a ello, probablemente se lograrían mejoras en algunos resultados del embarazo y en el bienestar emocional materno. Sin embargo, el apoyo social podría no constituir la mejor estrategia para reducir las intervenciones obstétricas en las instituciones de salud altamente medicalizadas. El apoyo social debe complementar otras intervenciones cuyo objetivo sea modificar las políticas y las preferencias y prácticas de los prestadores. Donde los recursos son limitados y existen necesidades concurrentes, las intervenciones deben compararse en cuanto a su efectividad y costo antes de recomendarse como práctica de rutina.
Deberían ser pocas las barreras que obstaculizan la implementación de esta intervención en los países de medianos ingresos. No deberían ser muy elevados los costos que competen al suministro de dicho apoyo, especialmente si se tiene en cuenta que los legos son una opción más efectiva que los profesionales como prestadores de atención. Tales personas no necesitarían una capacitación prolongada o compleja y su trabajo no interferiría con la prestación de servicios de rutina. Sin embargo, debería resolverse la posible oposición de los profesionales de la salud que estuvieran en desacuerdo con la presencia de personas no profesionales en la sala de preparto y que pueden presentar quejas por el hacinamiento en dicha sala. Un programa de apoyo social no requiere destrezas ni tecnología sofisticadas.
Se deberán implementar cambios en la capacitación de los profesionales de la salud. De la misma manera, se deberán incorporar medidas en las instituciones de salud para modificar las actitudes de dichos profesionales y las prácticas de trabajo a favor de la prestación de apoyo permanente a las mujeres.
3. INVESTIGACIÓN
Las investigaciones futuras sobre este tema deberían incluir: efectos del apoyo continuo durante el trabajo de parto en la salud y el bienestar de las mujeres y sus recién nacidos en el período postparto, estudios clínicos sólidos y con gran cantidad de pacientes sobre la implementación del apoyo permanente en países en vías de desarrollo bajo condiciones de rutina (hospitales muy concurridos, rutinas rigurosas caracterizadas por altas tasas de procedimientos médicos y quirúrgicos, baja prevalencia de lactancia materna); estudios de evaluación del costo efectividad del apoyo social comparado con el de otras intervenciones prioritarias; y, estudios de factibilidad y aceptabilidad que incluyan técnicas cualitativas detalladas para conocer más acerca de la percepción de las mujeres y de los prestadores sobre la atención de rutina y la prestación de apoyo social, los obstáculos en la adopción de tales intervenciones y las estrategias que ayudarían a superarlos. En estudios clínicos futuros en países en vías de desarrollo donde estas condiciones son frecuentes, deberían incluirse otros resultados de la morbilidad, como la incontinencia urinaria y fecal (es decir, los efectos de la fístula obstétrica), el dolor durante las relaciones sexuales y la depresión.
Fuentes de financiación: Consejo de Población, Oficina Regional para América Latina y el Caribe.
Referencias
- Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; Issue 3. Art. No.: CD003766; DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub2.
- Campbell DA, Lake MF, Falk M, Backstrand JR. A randomized control trial of continuous support in labor by a lay doula. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing 2006;35(4):456-64.
- Secretaría de Salud. Estadísticas hospitalarias. Mexico 2001.
- Althabe F, Belizán J, Bergel E. Episiotomy rates in primiparous women in Latin America: hospital based descriptive study. BMJ 2002;324:945-6.
- Langer A, Villar J. Promoting evidence based practice in maternal care would keep the knife away. BMJ 2002;324:928-9.
Este documento debería citarse como: Langer A. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto: Comentario de la BSR (última revisión: 5 de septiembre de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.