原发性产后出血的治疗
米索前列醇可能是治疗产后出血的一种非常有效的方法。 需要通过与标准治疗（催产素加syntometrine）的比较以证实这一疗效进行更多的研究。
RHL评论 由Fawcus S撰写
1. 证据总结
该评价的目的是确定早期产后出血（PPH）的药物和手术干预的疗效和安全性。 重点是用以治疗子宫收缩乏力（早期产后出血的最常见原因）的那些干预手段。 作者计划比较七种干预法（宫缩剂、止血剂、子宫压迫或填塞、血管结扎、子宫切除、子宫捆扎和介入栓塞）；每种疗法与其它疗法、对照或安慰剂的比较。 主要结局定为孕产妇死亡、严重产妇并发症和子宫切除。
该评价仅纳入三项研究。 第一项是于2001年在南非进行的（SA 2001 study）（1）。 这是一项随机单盲试验，比较直肠米索前列醇800µg与“标准疗法”（肌注麦角新碱加静注催产素）治疗产后出血（定义为出血量 >500ml）的疗效。 该研究提前终止，因为相对于标准疗法，试验的米索前列醇组在20分钟内止血效果明显（6%比34%，RR 0.18， 95%CI 0.04-0.67）。 而且，米索前列醇组对其它医学干预的需要也明显较少。 但在子宫切除、动脉结扎、孕产妇死亡和并发症方面，两组间没有差异。 这主要因为该研究样本量太小。 评价员指出该研究的缺陷在于未对手术者实行盲法，在对治疗反应进行解释时手术者会造成偏倚。 而且未对出血量的评估方法进行说明并且带有主观性。
另两项随机对照试验是在南非（2004）和冈比亚（2004）进行的（1，2）。 两项试验都是双盲试验，比较米索前列醇与安慰剂作为子宫收缩乏力早期产后出血二线治疗的作用。 在这两项研究中，第三产程的处理都预防性应用催产素或麦角新碱。 冈比亚研究中的妇女早期产后出血（定义为出血量> 500ml）和南非研究中的“超常出血量”，开始就用催产素注射，加用或不加用麦角新碱的标准治疗方案。 随后，该产妇被随机分配到米索前列醇组或安慰剂组，继续测量出血量。 这两个研究另一特点是米索前列醇的给药剂量和途径不同： 冈比亚的研究为米索前列醇200 µg口服加400 µg舌下含服；而南非的研究为200 µg口服，400 µg舌下含服和400 µg直肠用药。 有观点认为不同用药途径联合应用可使宫缩作用起效快，维持时间长。 这两项研究均采用客观方法估计出血量。 结果表明与安慰剂比较，米索前列醇有减少出血倾向。 但结果没有统计学意义，可能因为安慰剂组使用的标准疗法使出血量少于预期量。 如果能将标准抢救治疗时麦角新碱使用情况记录下来是有好处的，因为该药可能引起严重副作用。 这些研究还记录了两项研究分组中的副作用，说明米索前列醇组的寒战显著增加。 在SA研究的米索前列醇组中有3名母亲死亡，但2名的死因是未诊断出的外伤（宫颈和可能的疤痕裂开），而非由于不治的宫缩无力。 这两项研究认为，建议开展有足够把握度的多中心随机试验，评估一线催产药物失败后米索前列醇治疗产后出血的疗效与安全性。
该评价不能确定其它形式治疗原发性PPH的任何试验。
2. 与资源贫乏环境的相关性
2.1. 问题的重要性
无论发达国家还是发展中国家，产后出血都是引起孕产妇死亡的重要原因。 据估计全球严重产后出血发病率约占分娩活婴产妇的11%(4)。 据认为发展中国家的发病率要高得多，那儿许多妇女分娩时没有技术熟练的助产士，也不常规积极处理第三产程。 估计有一千四百万妇女发生严重产后出血，其中1%死亡。 更有12%的存活者患上严重贫血(4)。 产后出血的严重后果常常由于资源贫乏地区原有的贫血和HIV/AIDS而加剧，即使出血量不多也可致命。 英国孕产妇死亡保密调查提供的因PPH的孕产妇死亡率为1.0/10万。 在2000-2002年的3年间，261例孕产妇死亡中仅有10例死于PPH(5)。 南非孕产妇死亡保密调查表明，PPH是孕产妇死亡的第三位最常见原因，在2002-2004年3年间总3406例孕产妇死亡中占313例(6)。 报道医疗机构死亡的南非报告显示，大部分PPH死亡者（40%）发生在初级医疗机构，如诊所或地区医院。 报告认为产妇/社会相关因素、缺少急救交通工具、缺少输血血液、缺少技术合格的人员和不标准治疗全都是可以避免的因素。 津巴布韦孕产妇死亡的社区研究表明，与城市地区相比，产科出血是农村地区孕产妇死亡的首要原因(7)。 在同一研究中，50%死于产后出血的妇女在死亡前没有得到任何治疗－即她们是在家中，或转送到医院或转院的途中死亡的(8)。
2.2. 结果的适用性
该评价中只有三项有关产后出血治疗的研究。 这些研究是在发展中国家进行的，但没有理由认为这些研究结果不普遍适用所有子宫收缩乏力的产后出血妇女。 米索前列醇的有效期长，不需冷藏，因而适宜资源贫乏地区使用。 其优于麦角（例如，麦角新碱、syntometrine）的另一个优点是不引起高血压，可安全地用于先兆子痫和高血压妇女。 2001年的SA研究对米索前列醇作为一线催产药物治疗宫缩乏力进行了评价，但该研究没用双盲法，所以目前不能得出其应成为处理所有宫缩乏力病例一线选择的结论。 作为二线宫缩剂，米索前列醇优于麦角新碱和前列腺素F2α，因为其严重副作用少，但是对此尚需进一步评估。 2004年的研究评估了这个问题，提出米索前列醇虽然使出血减少，但无把握度得出其疗效和安全性的结论。 如果米索前列醇肯定证明有效，则需要回答：米索前列醇应作为一线还是二线（即在催产素注射无效后使用）药物，是否可由初级医疗机构助产士安全地使用。
2.3. 干预的实施
如果证实米索前列醇是治疗产后出血的有效药物，在实施这一治疗前，要对各级医疗机构的产后出血治疗方案进行改写，并且对助产士和医生进行使用培训。 治疗方案需要注明米索前列醇是一线还是二线药物，医务人员要了解该药的副反应。 在目前使用麦角新碱加催产素静脉注射治疗PPH的单位，使用米索前列醇是可行的。 该方案要求以米索前列醇直肠用药取代原标准疗法。 直肠用药是所有医生和助产士都应掌握的实践技能。
米索前列醇的储存不需冷藏，但需控制好储藏条件。 米索前列醇在社会上不加控制地用于终止妊娠和引产，可导致严重后果。
只有在卫生系统其它方面的功能都健全的情况下，产后出血新疗法的实施才是可能和有效的。 在许多发展中国家，孕产妇服务实行分级制，助产士诊所为低危孕产妇提供治疗，有产科并发症的孕产妇在有医生的区级或地区医院治疗(9)。 产后出血发病严重，进展快，严重PPH产妇进行长途转院可能会在途中死亡。 所以初级医疗机构的助产士必须具有紧急复苏和抢救的能力。 所以，在医疗资源贫乏地区，产后出血治疗指南必须明确规定，各级医疗机构中各级工作人员的职责。 治疗指南需按规定格式书写，其中包括产后出血病因的诊断步骤、治疗程式、复苏措施和如何/何时转院。 有些产后出血死亡是因为医务人员对由胎盘残留或产道撕裂等其它原因引起的产后出血，一直进行宫缩乏力的治疗造成的。
3. 研究
米索前列醇可能是治疗产后出血的一种非常有效的方法。 还需要进行的研究有：
- 通过与标准治疗（催产素加syntometrine）进行比较的双盲随机对照试验证实其疗效。 有必要进行大规模试验评估米索前列醇对子宫切除率和孕产妇死亡率的影响，以及其副作用。
- 确定是否可用作一线或二线治疗选择。
- 评估最适合的给药途径；和
- 对米索前列醇是否可由基层妇产科医院的助产士有效使用进行评估。
评价员还认为需要进行更多随机对照试验对以下特殊治疗进行评估： 介入治疗、不同止血药、填塞子宫、子宫捆扎治疗难治性出血。 介入治疗需要在三级医疗机构进行，因而难于在医疗资源贫乏地区进行。
当初级医疗机构使用一线治疗措施无效时，有必要进行有效的临时处治措施并将产妇转往上级医院。 子宫压迫填塞法可能是这方面的有效方法。 有关为运输途中稳定的无空气抗休克服的最新预初研究，需进一步作服务评估（10）。需对在区和地区医院治疗难治性出血的合适手术干预进行更多研究。 对B-Lynch捆扎法与子宫逐步血行阻断作为难治性产后出血保守疗法的疗效进行比较是有帮助的。
基于要求随机对照试验的证据，评估难治性产后出血治疗还需要明确伦理准则。 以安慰剂作对照的试验是不合适的。 需要在随机分配前，如何取得和取得谁的同意要作进一步研究。 如果研究目的是为减少产后出血的死亡，按要求还需对卫生系统进行研究。 这些研究可调查卫生系统的效能并且找到其对有效治疗的限制影响因素。 正如评论所指出的，产后出血死亡是因为没有输血条件和缺少血源、交通耽搁以及缺乏有经验的医务人员。 干预措施应解决以上所有问题。 从医疗资源贫乏地区的观点看，评估专门的“干预包”是有益的。 可以进行基于家庭、初级、二级和三级医疗机构的社区产后出血死亡率的状况分析。 然后制订治疗条例，包括产后出血病因诊断、复苏、治疗步骤和转院。 在培训和实施该指南后，可以进行干预后评估。
参考文献
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- Miller S, Hamza S, Bray EH et al. First Aid for obstetric haemorrhage: the pilot study of the non-pneumatic anti-shock garment in Egypt. BJOG 2006;113:424-429.
本文的引用应为: Fawcus S. 早期产后出血的治疗： RHL评论（最新修订： 2007年5月8日）。 WHO生殖健康图书馆；日内瓦： World Health Organization.