Subnavigation

• Главная страница БРЗ
• Сексуальное и репродуктивное здоровье подростков
• Регулирование фертильности
• Гинекология, бесплодие и онкогинекология
• ВИЧ и СПИД
• Улучшение клинической практики
• Здоровье новорожденного
• Беременность и роды
• Инфекции, передающиеся половым путем

Терапия при раннем послеродовом кровотечении

Комментарий БРЗ. Автор: Fawcus S

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Целью данного обзора было определить эффективность и безопасность фармакологических и хирургических вмешательств для лечения послеродового кровотечения (ПРК). Внимание было сосредоточено на вмешательствах, используемых для лечения атонии матки, наиболее частой причины ПРК. Авторы планировали сравнить семь вмешательств (утеротоники, гемостатики, тампонада матки, лигатура сосудов, гистеректомия, хирургические компрессионные швы и радиологическая эмболизация маточных артерий) друг с другом, контролем или плацебо. Основными исходами были определены материнская смертность, тяжелая материнская заболеваемость и гистеректомия.

В данный обзор были включены только три исследования. Первое было проведено в Южной Африке в 2001 г. (исследование SA 2001) (1). Это было рандомизированное просте слепое исследование, которое сравнивало мизопростол 800 мкг ректально со "стандартной схемой" ведения ПРК, состоящей во введении синтометрина в/м плюс инфузия окситоцина (определяемая как > 500 мл кровопотерь). Исследование было закончено досрочно, потому что в сравнении со стандартной схемой наблюдалось существенное преимущество в группе мизопростола в отношении прекращения кровотечения в течение 20 минут (6% в сравнении с 34%, ОР 0,18, 95% ДИ 0,04-0,67). Кроме того, в группе мизопростола потребность в дополнительных медикаментозных методах была значительно ниже. По частоте гистеректомии, лигатуры сосудов, материнской смертности и заболеваемости разницы не было. Это было в основном связано с тем, что исследование было слишком маленьким. Составители обзора указывают, что недостаток этого исследования состоял в том, что оно не было "замаскировано" для врачей, которые могли предвзято интерпретировать ответ на лечение. Также метод оценки кровопотерь не был охарактеризован и поэтому считался субъективным.

Остальные два рандомизированных контролированных исследования были проведены в Южной Африке (2004) и Гамбии(20040.(2, 3). Это двойные слепые исследования, сравнивавшие схемы с мизопростолом с плацебо в качестве терапии ПРК второго ряда, связанной с атонией матки. В обоих исследованиях ведение третьей стадии родов включало в себя профилактику окситоцином или синтометрином. У женщин с ПРК (определяемой как > 500 мл кровопотерь) в Гамбийском исследовании и "кровопотерями, больше обычных" в Южно-Африканском исследовании изначально проводили стандартную схему лечения окситоцином в/м с эргометрином или без него. После этого женщин рандомизировали в группу мизопростола или в группу плацебо и продолжали оценивать кровопотери. Еще одной чертой данных исследований было то, что использовались разные дозы и пути введения мизопростола: в Гамбийском исследовании использовалось 200 мкг внутрь плюс 400 мкг сублингвально, а в Южно-Африканском - 200 мкг внутрь, 400 мкг сублингвально и 400 мкг ректально. Велась дискуссия о том, что такие сочетания различных путей введения обеспечивали быстрый и устойчивый утеротонический эффект. В обоих исследованиях использовался объективный метод определения объема кровопотерь. Результаты продемонстрировали тенденцию к снижению кровопотерь на фоне мизопростола в сравнении с плацебо. Однако эти результаты не были статистически значимыми, возможно, это связано с тем, что стандартное лечение обеспечивало в группе плацебо меньшие кровопотери, чем ожидалось. Было бы полезно задокументировать, как часто эргометрин включают в стандартную терапию и терапию спасения, поскольку этот препарат обладает потенциалом вызывать тяжелые побочные эффекты. Эти исследования также зарегистрировали побочные действия в обеих группах исследования, демонстрируя существенное повышение показателя озноба в группе мизопростола. В исследовании SA было 3 случая материнской смертности в группе мизопростола, но в двух случаях причиной была недиагностированная травма (шейки матки и возможное расхождение швов), а не атония матки неясной этиологии. Оба исследования делают выводы о необходимости проведения мультицентровых рандомизированных исследований с достаточной статистической мощностью с целью точно определить эффективность и безопасность мизопростола в лечении ПРК после неэффективности стимулянтов родовой деятельности первого ряда.

Данный обзор не смог найти другие исследования по другим методам лечения первичного ПРК.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

ПРК - основная причина материнской смертности как в развитых, так и в развивающихся странах. В мире по оценкам тяжелое ПРК наблюдается у приблизительно 11% женщин, рождающих живого ребенка (4). Считается, что в развивающихся странах частота ПРК гораздо выше, так как многие женщины не имеют доступа к квалифицированным специалистам для родовспоможения и активное ведение третьей стадии родов не является обычной практикой. По оценкам около 14 миллионов женщин страдают от тяжелых послеродовых кровопотерь, в результате которых 1% из них умирают. Остальные 12% выживают, но страдают от тяжелой анемии (4). Тяжелые последствия ПРК в условиях ограниченных ресурсов зачастую усугубляются ранее развившейся анемией и ВИЧ/СПИДом, что означает, что даже меньшие кровопотери могут привести к летальному исходу. Комитет Великобритании по конфиденциальным расследованиям случаев материнской смертности (The United Kingdom Confidential Enquiries into Maternal Deaths) сообщает о показателе материнской смертности в связи с ПРК 1,0 на 100 000 родов. В течение трех лет с 2000 по 2002 гг. имели место 10 случаев материнской смертности в связи с ПРК из общего количества материнской смертности 261 (5). Комитет Южной Африки по конфиденциальным расследованиям случаев материнской смертности (The South African Confidential Enquiries into Maternal Deaths) сообщил, что ПРК стоит на третьем месте среди причин смерти, с ним связано 313 летальных исходов из общего количества 3406 за три года с 2002 по 2004 гг. (6). Отчет по Южной Африке, в котором идет речь о летальных исходах в медицинских учреждениях, демонстрирует, что большинство случаев смерти от ПРК (40%) происходит в ЛПУ 1-го уровня , т.е. клиниках и районных больницах. В отчете среди факторов, которых можно избежать, обозначены такие как факторы, связанные с пациентом/сообществом, нехватка транспортных средств для неотложных случаев, нехватка крови для переливания, нехватка персонала необходимого уровня квалификациии и неоптимальное лечение. Популяционное исследование материнской смертности в Зимбабве показало, что акушерское кровотечение было основной причиной материнской смертности в сельской местности по сравнению с городской местностью (7). В рамках того же исследования было обнаружено, что 50% женщин, умерших от ПРК, не имели доступа ни к какому лечению, т.е. они умерли дома или по дороге в лечебное учреждение (8).

2.2. Применимость результатов

Обзор обращается только к трем исследованиям по лечению ПРК. Все эти исследования были проведены в развивающихся странах, и нет причин полагать, что их результаты не могут быть применены ко всем женщинам с ПРК, связанным с атонией матки. У мизопростола длительный срок годности, он не требует хранения в холодильнике, а следовательно, он подходит для условий ограниченных ресурсов. Еще одно преимущество, которым он обладает по сравнению с препаратами спорыньи (например, эргометрин, синтометрин), заключается в том, что он не вызывает гипертензию, и его можно безопасно применять у женщин с преэклампсией и гипертензивными нарушениями. Исследование 2001 SA оценивало мизопростол в качестве стимулянта родовой деятельности первой линии для лечения атонии матки, но это исследование не использовало двойное ослепление, поэтому на данном этапе нельзя сделать вывод о том, что он должен быть препаратом первого ряда в лечении всех случаев атонии матки. В качестве утеротоника второго ряда мизопростол может иметь преимущество над эргометрином и простагландином F2 альфа благодаря меньшему количеству тяжелых побочных эффектов, но это требует дальнейших доказательств. Исследования 2004 г. изучали этот вопрос и сообщили, что мизопростол снижает кровопотери, но они не обладали необходимой статистической мощностью, чтобы сделать выводы об эффективности и безопасности. Если будет сделан окончательный вывод об эффективности мизопростола, нужно будет ответить на вопрос, должен ли он быть препаратом первого или второго ряда (т.е. после неэффективной инфузии окситоцина), и может ли он безопасно применяться акушерками в ЛПУ первичной медико-санитарной помощи.

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

Если подтвердится, что мизопростол эффективно лечит ПРК, внедрение в практику этой стратегии потребует переписания протоколов лечения ПРК на каждом уровне помощи и подготовки акушерок и врачей по его использованию. Такой протокол должен будет указать, является мизопростол препаратом первого или второго ряда, и нужно будет обучить персонал по его побочным действиям. Внедрение в практику этого метода должно быть простым в тех отделениях, где сейчас для лечения ПРК применяется синтометрин плюс инфузия окситоцина. Для этого потребуется замена этой стандартной схемы введением мизопростола ректально. Ректальное введение - манипуляция, входящая в объем работы каждого врача и акушерки.

Для хранения мизопростола не нужен холодильник, нужно вести хороший контроль уровня запасов. Его нерегулированное использование населением для прерывания беременности или индуцирования родовой деятельности может привести к опасным последствиям.

Внедрение в практику новой схемы лечения ПРК может быть возможным и эффективным только при условии функционирования других компонентов системы здравоохранения. Во многих развивающихся странах служба материнства организована ступенчато: женщинам группы низкого риска помощь предоставляют акушерки, а уже районные и областные больницы имеют в штате врачей и предоставляют помощь женщинам с акушерскими осложнениями (9). Стремительность ухудшения состояния и тяжесть ПРК означают, что женщины с тяжелым ПРК не смогут выдержать длительный переезд. Поэтому акушерки на уровне первичной медико-санитарной помощи должны иметь возможности обеспечить немедленные реанимационные мероприятия и лечение. Следовательно, методические рекомендации по лечению ПРК в условиях скудных ресурсов должны четко указывать, какое лечение и каким персоналом может быть обеспечено на каждом уровне предоставления медицинской помощи. Такие рекомендации должны быть разработаны в форме алгоритмов, определеяющих шаги в диагностике причин ПРК, последовательные методы лечения, реанимационные мероприятия и как/когда перенаправлять пациенток. Некоторые случаи смерти вследствие ПРК имели место по вине медработников, которые упорно продолжали лечение атони матки, в то время как причина была другой, например, задержка плаценты или разрывы половых путей.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мизопростол является потенциально очень полезным методом лечения ПРК. Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы:

• подтвердить его эффективность с помощью двойного слепого рандомизированного контролированного исследования, сравнив его со стандартной терапией (окситоцин + синтометрин). Необходимо провести более крупные исследования, чтобы оценить эффект мизопростола на частоту выполнения гистеректомии и на показатель материнской смертности, а также изучить его побочные действия;
• решить, нужно ли его применять как терапию первого ряда или второго ряда:
• определить оптимальный путь введения и
• решить, может ли он эффективно применяться акушерками на уровне ЛПУ первичного уровня помощи.

Составители обзора также делают вывод, что необходимо провести больше рандомизированных контролированных исследований по конкретным видам лечения, таким как: радиологическая эмболизация, гемостатические лекарственные средства, тампонада, гемостатические швы на матку по поводу кровотечения неясной этиологии. Радиологическая эмболизация требует наличия ЛПУ третичного уровня помощи, поэтому этот метод не так легко внедрить в условиях скудных ресурсов.

Есть необходимость разработать эффективную методику выжидания, чтобы знать в какой момент необходимо перенаправить женщину в ЛПУ более высокого уровня, если первоочередные мероприятия на уровне первичной помощи оказались неэффективными. В этом отношении есть смысл рассмотреть возможности тампонады матки. Результаты недавно проведенного экспериментального исследования применения непневматического костюма Anti-Shock для стабилизации в ходе транспортировки требуют дальнейшего изучения в реальных условиях работы (10). Нужно провести дополнительные исследования по вопросу надлежащих хирургических методов лечения кровотечения неясной этиологии, которые могут применяться в районных и областных больницах. Было бы полезно сравнить наложение швов по Б-Линчу с поэтапной деваскуляризацией матки в качестве консервативного метода лечения кровотечения неясной этиологии.

Необходимо также разработать четкие морально-этические нормативы, на которые следует опираться в изучении видов лечения кровотечения неясной этиологии, основываясь на результатах рандомизированных контролированных исследований. Плацебо-контролированные исследования неуместны. Вопрос как и у кого получать разрешение, прежде чем проводить рандомизацию, также требует тщательного обдумывания. Если цель исследования - снизить смертность вследствие ПРК, тогда также нужны исследования систем здравоохранения. Такие исследования могут изучить работу системы здравоохранения и определить преграды на пути к предоставлению эффективной помощи. Как указано в комментарии, смертность от ПРК связана с проблемами доступа, наличия крови, нехватки транспорта и опытных кадров. Методы должны охватывать все вышеперечисленные моменты. С точки зрения условий ограниченных ресурсов было бы полезно рассмотреть конкретные "пакеты вмешательств". Можно провести популяционную ситуационную оценку смертности от ПРК в домашних условиях, на уровне первичной, вторичной и третичной медицинской помощи. После этого можно разработать алгоритм ведения, включающий диагностику причин ПРК, реанимационные мероприятия, поэтапное лечение и направление в другое ЛПУ. После проведения подготовки и внедрения таких методических рекомендаций можно провести оценку их применения.

Литература

• Lokugamage AV, Sullivan KR, Niculescu L, Tigere P, et al. A randomised study comparing rectally administered misoprostol versus syntometrine combined with an oxytocin infusion for the cessation of primary postpartum haemorrhage. Acta obstetrica gynecologica scandinavica 2001;80 (9):(9).835-839.
• Walraven G, Dampha Y, Bittaye B, Sowe M, Hofmeyr J. Misoprostol in the treatment of postpartum haemorrhage in addition to routine management: a placebo randomized controlled trial. British journal of obstetrics and gynaecology 2004;111: 1014–1017.
• Hofmeyr J, Ferreira S, Nikodem C, Mangesi L, et al . Misoprostol for treating postpartum haemorrhage: a randomized controlled trial. BioMed Central Pregnancy and childbirth 2004;4:16.
• Abou-Zahr C . The global burden of maternal death and disability. British medical bulletin 2003;67:1-11.
• Why mothers die . 2000-2002. The report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. CEMACH, London, RCOG Press 2004;86-93.
• Saving mothers . 2002-2004. The report on confidential enquiries into maternal deaths in South Africa. Third report on confidential enquiries into maternal death in South Africa. Department of Health, South Africa 2006:68-95.
• Mbizvo M, Fawcus S, Lindmark G, Nystrom L and the Maternal Mortality study group . Operational factors of maternal mortality in Zimbabwe. Health policy and planning 1993;8:(4).369–378.
• Fawcus S, Mbizvo M, Lindmark G, Nystrom L and the Maternal Mortality Study Group . A community-based investigation of maternal mortality from obstetric haemorrhage in rural Zimbabwe. Tropical doctor 1997;27:159–163.
• Koblinsky M, Campbell O, Heichelheim J . Organising delivery care. What works for safe motherhood. Bulletin of the World Health Organization 1999;77:(5).399–406.
• Miller S, Hamza S, Bray EH et al. First Aid for obstetric haemorrhage: the pilot study of the non-pneumatic anti-shock garment in Egypt. BJOG 2006;113:424-429.

Данную публикацию следует цитировать: Fawcus S. Лечение раннего послеродового кровотечения: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 8 мая 2007 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.