Traitement de l’hémorragie primaire du post-partum

Le misoprostol constitue potentiellement un traitement très utile en cas d'hémorragie du post-partum. De plus amples recherches sont nécessaires afin de confirmer son efficacité en le comparant au traitement habituel (ocytocine + Syntométrine®).

Commentaire de la BSG par Fawcus S

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

L'objectif de la présente analyse était de déterminer l'efficacité et l'innocuité d'interventions pharmacologiques et chirurgicales utilisées dans le traitement de l'hémorragie primaire du post-partum (HPP). L'analyse était axée sur les interventions utilisées dans le traitement de l'atonie utérine – la cause la plus fréquente d'HPP. Les auteurs ont prévu de comparer chacune de sept interventions (les utérotoniques, les hémostatiques, le tamponnement utérin, les ligatures vasculaires, l'hystérectomie, les sutures permettant de comprimer l'utérus et l'embolisation radiologique) avec d'autres traitements, un groupe témoin ou un placebo. Les principaux résultats définis étaient la mortalité maternelle, la morbidité maternelle grave et l'hystérectomie.

Seules trois études ont été incluses dans l'analyse documentaire. La première a été menée en Afrique du Sud en 2001 (étude SA 2001) (1). Il s’agissait d’un essai randomisé en simple aveugle comparant l'administration de 800 µg de misoprostol par voie rectale à un « schéma thérapeutique standard » dans la prise en charge de l’HPP (définie comme une perte sanguine > 500 ml), consistant en une perfusion de Syntométrine® associée à de l’ocytocine par voie intramusculaire. L'étude a été arrêtée prématurément car, par rapport au schéma thérapeutique classique, aucun effet bénéfique significatif n'a été observé dans le groupe traité par misoprostol concernant l'arrêt du saignement dans les 20 minutes (6 % contre 34 % ; RR = 0,18 [IC95 : 0,04-0,67]). Par ailleurs, la nécessité d'interventions médicales supplémentaires était significativement moindre dans le groupe traité par misoprostol. Aucune différence n'a été montrée concernant les taux d'hystérectomies, de ligatures vasculaires ni de mortalité et de morbidité maternelles. Cela était en grande partie dû à la trop petite taille de l'étude. Les auteurs de l'analyse indiquent que cette étude était imparfaite dans la mesure où l'insu n'était pas appliqué aux médecins qui pourraient avoir eu une interprétation biaisée de la réponse au traitement. Par ailleurs, la méthode d'évaluation de la perte sanguine n'était pas décrite et semblait subjective.

Les deux autres essais comparatifs randomisés ont été menés en Afrique du Sud (2004) et en Gambie (2004) (2, 3). Il s'agit d'essais en double aveugle comparant des schémas thérapeutiques par misoprostol à un placebo dans le traitement de deuxième intention de l'HPP due à une atonie utérine. Dans les deux études, la prise en charge de la délivrance incluait une prophylaxie par ocytocine ou Syntométrine®. Chez les femmes présentant une HPP (définie comme une perte sanguine > 500 ml) dans l'étude menée en Gambie, et une « perte sanguine supérieure à la normale » dans l'étude menée en Afrique du Sud, un schéma thérapeutique standard par injection d'ocytocine avec ou sans ergométrine était administré en première intention. Ces femmes ont ensuite été réparties de façon aléatoire entre le groupe traité par misoprostol et le groupe placebo, et la perte sanguine a été mesurée. Une autre caractéristique de ces études était l'utilisation de différents dosages et voies d'administration du misoprostol : l'étude menée en Gambie a porté sur l'administration de 200 µg par voie orale associés à 400 µg par voie sublinguale, et l'étude menée en Afrique du Sud a porté sur l'administration de 200 µg par voie orale, de 400 µg par voie sublinguale et de 400 µg par voie rectale. On a supposé que ces associations de différentes voies d'administration facilitaient une action utérotonique rapide et maintenue. Dans les deux études, la méthode d'évaluation de la perte sanguine était objective. Les résultats ont montré une tendance à une perte sanguine moindre en cas d'administration de misoprostol par rapport au placebo. Les résultats n'étaient toutefois pas statistiquement significatifs, peut-être en raison du traitement standard qui entraînait une perte sanguine moins importante que prévue dans le groupe placebo. Il serait utile de documenter à quelle fréquence l'ergométrine est incluse dans les traitements standard et d'urgence, dans la mesure où ce médicament peut entraîner des effets indésirables graves. Ces études ont également décrit les effets indésirables constatés dans les deux groupes, mettant en évidence une augmentation significative des frissons dans le groupe traité par misoprostol. Dans l'étude SA, il y a eu trois décès maternels dans le groupe traité par misoprostol mais pour deux d'entre eux, la cause du décès était un traumatisme non diagnostiqué (un traumatisme du col utérin et une possible déhiscence de cicatrice) et non une atonie utérine résistante. Dans leur conclusion, les deux études recommandent que des essais randomisés multicentriques de puissance suffisante soient menés afin d'évaluer de façon définitive l'efficacité et l'innocuité du misoprostol dans le traitement de l'HPP, après échec du traitement par ocytociques de première intention.

L'analyse documentaire n'a pas pu identifier d'essais portant sur d'autres modalités de traitement de l'HPP primaire.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

L'HPP constitue une cause majeure de mortalité maternelle aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement. On estime à environ 11 % la proportion de femmes accouchant d'un nouveau-né vivant qui présentent une HPP grave dans le monde (4). On pense que cette incidence est largement supérieure dans les pays en voie de développement dans lesquels de nombreuses femmes n'ont pas accès à un personnel qualifié au cours de l'accouchement et où la prise en charge active de la délivrance peut ne pas être systématiquement pratiquée. On estime à environ 14 millions le nombre de femmes présentant une hémorragie grave du post-partum, dont 1 % meurent des suites de cette complication de l'accouchement. 12 % survivent mais présentent une anémie grave (4). Les séquelles indésirables de l'HPP sont souvent aggravées dans les milieux défavorisés par une anémie prééxistante et le VIH/Sida, ce qui signifie qu'une perte sanguine en quantité moindre peut s'avérer fatale. Les enquêtes confidentielles sur les décès maternels au Royaume-Uni (United Kingdom Confidential Enquiries into Maternal Deaths) indiquaient un taux de mortalité maternelle due à l'HPP inférieur à 1,0 pour 100 000. En trois ans, de 2000 à 2002, dix décès maternel dus à l'HPP ont été observés sur un total de 261 décès maternels (5). Les enquêtes confidentielles sur les décès maternels en Afrique du Sud indiquent que l'HPP constituait la troisième cause la plus fréquente de mortalité, responsable de 313 décès sur un total de 3 406 en trois ans, de 2002 à 2004 (6). Le rapport sud-africain, qui décrit les décès en établissement de soins, montre que la majorité des décès dus à l'HPP (40 %) surviennent dans des institutions de niveau 1, comme les centres de santé ou les hôpitaux de district. Dans le rapport, les facteurs liés à la patiente et à la communauté, l'absence de moyens de transport d'urgence, le manque de sang pour les transfusions, le manque de personnel correctement formé et un traitement de qualité inférieure que le traitement standard figuraient tous parmi les facteurs évitables. Une étude sur la mortalité maternelle menée auprès de la communauté au Zimbabwe a montré que l'hémorragie obstétricale constituait une cause majeure de mortalité maternelle en zone rurale par rapport à une zone urbaine (7). La même étude a montré que 50 % des femmes décédant d'une HPP n'ont eu accès à aucun traitement avant leur décès - c'est-à-dire qu'elles sont décédées à domicile ou lors du transfert vers une institution ou entre deux institutions (8).

2.2. Applicabilité des résultats

L'analyse fait référence à trois études sur le traitement de l'HPP. Elles ont toutes été menées dans des pays en voie de développement, et aucune raison ne permet de penser que leurs résultats ne soient pas généralement applicables à toutes les femmes présentant une HPP causée par une atonie utérine. Le misoprostol a une longue durée de conservation et ne nécessite pas de réfrigération ; il convient donc à une utilisation en milieu défavorisé. Le fait qu'il n'entraîne pas d'hypertension artérielle et qu'il puisse être utilisé sans risque chez les femmes présentant une prééclampsie et des troubles hypertensifs constitue un autre avantage du misoprostol par rapport aux médicaments à base d'ergot de seigle (par exemple, l'ergométrine ou la Syntométrine®). L'étude SA 2001 a évalué le misoprostol comme ocytocique de première intention dans le traitement de l'atonie utérine. Néanmoins, l'étude n'ayant pas été réalisée en double aveugle, on ne peut pas, à l'heure actuelle, conclure que ce médicament devrait devenir le choix de première intention pour la prise en charge de tous les cas d'atonie utérine. En tant qu'utérotonique administré en deuxième intention, le misoprostol pourrait présenter des avantages par rapport à l'ergométrine et à la prostaglandine F2 alpha car il entraîne moins d'effets indésirables majeurs, mais cela requiert de plus amples évaluations. Les études menées en 2004 ont évalué ce point et suggéré que le misoprostol réduisait les saignements, mais elles n'avaient pas la puissance suffisante pour déterminer de façon définitive l'efficacité et l'innocuité de ce médicament. Si l'efficacité du misoprostol est prouvée de façon concluante, il faudra apporter une réponse à la question suivante : doit-il être administré en traitement de première ou de deuxième intention (à savoir après l'échec d'une perfusion d'ocytocine) et peut-il être administré sans risque par les sages-femmes dans les établissements du niveau de soins primaires ?

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Si l'efficacité du misoprostol dans le traitement médicamenteux de l'HPP est prouvée, la mise en œuvre de cette politique nécessitera la réécriture des protocoles de prise en charge de l'HPP à chaque niveau de soins, et la formation des sages-femmes et des médecins à son utilisation. Le protocole devra spécifier si le misoprostol constitue un traitement de première ou de deuxième intention et le personnel devra être formé à ses effets indésirables. La mise en œuvre serait réalisable dans les unités qui utilisent à l'heure actuelle une intervention comme la perfusion de Syntométrine® associée à l'ocytocine dans le traitement de l'HPP. Cela nécessitera le remplacement du schéma thérapeutique standard par l'administration de misoprostol par voie rectale. L'administration par voie rectale est une procédure figurant dans le cadre des pratiques de tous les médecins et sages-femmes.

Le stockage du misoprostol ne requiert pas de réfrigération, mais nécessite un bon contrôle des niveaux de stock. Son utilisation non réglementée au sein de la communauté dans le cadre de l'interruption de la grossesse ou de l'induction du travail peut entraîner des conséquences dangereuses.

La mise en œuvre d'un nouveau schéma thérapeutique dans le traitement de l'HPP ne sera possible et efficace que si d'autres aspects du système de santé sont fonctionnels. Dans de nombreux pays en voie de développement, les services de maternité s'inscrivent dans des systèmes répartis par niveaux entre des services où des sages-femmes prennent en charge les femmes présentant un risque faible et l'hôpital de district ou régional dirigé par des médecins et apportant des soins aux femmes qui présentent des complications obstétricales (9). La rapidité de la détérioration de l'état des malades et la gravité de l'HPP signifient que les femmes présentant une HPP grave ne peuvent pas survivre à un transfert sur une longue distance. C'est pourquoi les sages-femmes exerçant dans les unités du niveau de soins primaires doivent être capables de pratiquer une réanimation immédiate et d'administrer le traitement. Ainsi, les lignes directrices relatives au traitement de l'HPP dans les milieux défavorisés doivent fournir des indications claires sur la nature du traitement à administrer par type de prestataire de soins pour chaque niveau de soins. Ce type de lignes directrices doit être présenté sous la forme d'algorithmes incluant les étapes de diagnostic de la cause de l'HPP, les modalités séquentielles de traitement, les mesures de réanimation ainsi que les modalités et le moment d'orienter la patiente vers un niveau de soins supérieur. Certains décès dus à l'HPP surviennent en raison de la persistance des professionnels de santé à traiter une atonie utérine alors qu'une autre cause est responsable de l'HPP, comme la rétention placentaire ou les lésions du tractus génital.

3. RECHERCHE

Le misoprostol constitue potentiellement une intervention utile dans le traitement de l'HPP. De plus amples recherches sont nécessaires afin :

  • de confirmer son efficacité dans le cadre d'un essai comparatif randomisé en double aveugle la comparant avec un traitement standard (ocytocine + Syntométrine®). des essais à plus grande échelle sont nécessaires afin d'évaluer l'effet du misoprostol sur les taux d'hystérectomie et de mortalité maternelle, ainsi que le profil des effets indésirables ;
  • d'établir s'il devrait être utilisé en option thérapeutique de première ou de deuxième intention ;
  • d'évaluer la voie d'administration optimale ; et
  • d'évaluer s'il peut être utilisé efficacement par les sages-femmes dans les services de maternité au niveau de soins primaires.

Les auteurs de l'analyse ont également conclu que de plus amples essais comparatifs randomisés sont nécessaires sur des traitements spécifiques : l'embolisation radiologique, les hémostatiques, les techniques de tamponnement, les sutures hémostatiques de l'utérus en cas d'hémorragie réfractaire. L'embolisation radiologique nécessite des infrastructures du niveau de soins tertiaires et n'est donc pas facilement applicable dans les milieux défavorisés.

Une intervention efficace visant à gagner du temps est nécessaire au niveau de soins primaires en cas d'échec des mesures de première intention et de nécessité de transférer la femme dans un établissement d'un niveau de soins plus élevés. L'évaluation des techniques de tamponnement serait utile à cet égard. La récente étude pilote menée sur l'utilisation d'un vêtement antichoc non pneumatique pour stabiliser la patiente pendant le transport requiert une évaluation du service rendu plus poussée (10). De plus amples recherches sont nécessaires sur les interventions chirurgicales appropriées en cas d'hémorragie réfractaire dans les hôpitaux de district ou régionaux. Il serait utile de comparer l'intervention de B. Lynch aux ligatures étagées de l'utérus en tant que mesure conservatrice en cas d'hémorragie réfractaire.

Des lignes directrices éthiques en matière d'évaluation du traitement de l'hémorragie réfractaire reposant sur les preuves établies dans les essais comparatifs randomisés sont également nécessaires. Les essais comparatifs contre placebo ne sont pas appropriés. Il convient également d'examiner plus en détail l'obtention du consentement pour la randomisation, à savoir : comment il est obtenu et qui le donne. Si l'objectif de la recherche est de réduire les décès dus à l'HPP, des recherches sur les systèmes de santé seront également nécessaires. Ces recherches peuvent examiner le fonctionnement d'un système de santé et identifier les contraintes empêchant la pratique de soins efficaces. Comme l'indique le commentaire, les décès dus à l'HPP résultent de problèmes d'accès, de disponibilité de sang, de temps de transport et de manque de personnel qualifié. Les interventions devraient porter sur tous les points mentionnés ci-dessus. Il serait utile d'évaluer des « paquets d'interventions » spécifiques dans la perspective d'une mise en œuvre dans les milieux défavorisés. Une évaluation situationnelle de la mortalité due à l'HPP à domicile et aux niveaux des soins primaires, secondaires et tertiaires pourrait être réalisée auprès de la communauté. Celle-ci pourrait être suivie par le développement d'un algorithme de prise en charge incluant le diagnostic de la cause de l'HPP, la réanimation, le traitement par paliers et l'orientation vers un niveau de soins supérieur. Une fois la formation au protocole et sa mise en œuvre effectuées, une évaluation après intervention pourrait être réalisée.

Références

  • Lokugamage AV, Sullivan KR, Niculescu L, Tigere P, et al. A randomised study comparing rectally administered misoprostol versus syntometrine combined with an oxytocin infusion for the cessation of primary postpartum haemorrhage. Acta obstetrica gynecologica scandinavica 2001;80 (9):(9).835-839.
  • Walraven G, Dampha Y, Bittaye B, Sowe M, Hofmeyr J. Misoprostol in the treatment of postpartum haemorrhage in addition to routine management: a placebo randomized controlled trial. British journal of obstetrics and gynaecology 2004;111: 1014–1017.
  • Hofmeyr J, Ferreira S, Nikodem C, Mangesi L, et al . Misoprostol for treating postpartum haemorrhage: a randomized controlled trial. BioMed Central Pregnancy and childbirth 2004;4:16.
  • Abou-Zahr C . The global burden of maternal death and disability. British medical bulletin 2003;67:1-11.
  • Why mothers die . 2000-2002. The report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. CEMACH, London, RCOG Press 2004;86-93.
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  • Mbizvo M, Fawcus S, Lindmark G, Nystrom L and the Maternal Mortality study group . Operational factors of maternal mortality in Zimbabwe. Health policy and planning 1993;8:(4).369–378.
  • Fawcus S, Mbizvo M, Lindmark G, Nystrom L and the Maternal Mortality Study Group . A community-based investigation of maternal mortality from obstetric haemorrhage in rural Zimbabwe. Tropical doctor 1997;27:159–163.
  • Koblinsky M, Campbell O, Heichelheim J . Organising delivery care. What works for safe motherhood. Bulletin of the World Health Organization 1999;77:(5).399–406.
  • Miller S, Hamza S, Bray EH et al. First Aid for obstetric haemorrhage: the pilot study of the non-pneumatic anti-shock garment in Egypt. BJOG 2006;113:424-429.

Ce document doit être cité comme suit : Fawcus S. Traitements de l'hémorragie primaire du post-partum : Commentaire de la BSG (dernière révision : 8 mai 2007). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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