Tratamiento para la hemorragia postparto primaria

El misoprostol es potencialmente un tratamiento muy útil para la hemorragia postparto. Es necesario ampliar las investigaciones para confirmar su eficacia mediante la comparación con el tratamiento estándar (ocitocina + sintrometrina).

Comentario de la BSR por Fawcus S

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

El objetivo de la revisión fue determinar la efectividad y seguridad de las intervenciones farmacológicas y quirúrgicas utilizadas para el tratamiento de la hemorragia postparto (HPP). Las intervenciones discutidas fueron aquellas utilizadas para el tratamiento de la atonia uterina; la causa mas frecuente de hemorragia postparto. Los autores planificaron comparar siete intervenciones (uterotónicos, hemostáticos, taponamiento uterino, ligadura de vasos, histerectomía, suturas de compresión uterina y embolización radiológica); cada una de ellas con otros tratamientos, controles o placebo. Los principales resultados definidos fueron mortalidad materna, morbilidad materna severa e histerectomía.

Se incluyeron sólo tres estudios clínicos en la revisión. El primero fue realizado en Sudáfrica en 2001 (estudio SA 2001) (1). Fue un estudio clínico aleatorizado con simple ciego que comparó 800 µg de misoprostol rectal con un “régimen estándar” para el tratamiento de la hemorragia postparto (definida como pérdida de sangre de > 500 ml), que consistió en sintometrina intramuscular más infusión de ocitocina. El estudio fue interrumpido en forma prematura ya que, en comparación con el régimen estándar, hubo un beneficio significativo en la rama de misoprostol con respecto al cese del sangrado dentro de los 20 minutos (6% versus 34%; riesgo relativo [RR]: 0.18; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.04 a 0.67). Además, en el grupo misoprostol, hubo una necesidad significativamente menor de realizar una intervención médica adicional. No se demostró ninguna diferencia en los índices de histerectomía, ligadura de vasos y morbimortalidad materna. Esto se debió en gran medida a que el estudio era demasiado pequeño. Los revisores indican que este estudio era defectuoso ya que no estaba cegado para los médicos, quienes podrían haber estado sesgados en su interpretación de la respuesta al tratamiento. Además, no se describió el método de estimación de pérdida de sangre y pareció subjetivo.

Los otros dos estudios clínicos controlados aleatorizados fueron realizados en Sudáfrica (2004) y Gambia (2004). (2, 3). Estos estudios clínicos doble ciego comparaban regímenes de misoprostol con placebo para el tratamiento de la hemorragia postparto de segunda línea debido a atonía uterina. En ambos estudios, la conducta en el alumbramiento incluyó profilaxis con ocitocina o sintometrina. A las mujeres con hemorragia postparto (definida como pérdida de sangre de > 500 ml) en el estudio de Gambia, y a aquéllas con "pérdida de sangre mayor a la habitual" en el estudio de Sudáfrica, se les administró inicialmente un régimen de tratamiento estándar con una inyección de ocitocina con o sin ergometrina. Después de esto, las mujeres fueron aleatorizadas a los grupos misoprostol o placebo, y se continuó con la medición de la pérdida de sangre. Otra característica de estos estudios fue que se utilizaron diferentes dosificaciones y vías de administración de misoprostol: el estudio de Gambia utilizó 200 µg por vía oral más 400 µg por vía sublingual y el estudio de Sudáfrica utilizó 200 µg por vía oral, 400 µg por vía sublingual y 400 µg por vía rectal. Se argumentó que estas combinaciones de diferentes vías de administración facilitaba la acción rápida y continua del uterotónico. Ambos estudios implementaron un método objetivo para estimar la pérdida de sangre. Los resultados demostraron una tendencia hacia una menor pérdida de sangre con misoprostol en comparación con placebo. Sin embargo, los resultados no fueron estadísticamente significativos, posiblemente debido a que el tratamiento estándar dio como resultado una menor pérdida de sangre de la esperada en el grupo placebo. Sería de utilidad documentar la frecuencia con la cual la ergometrina es incluida en los tratamientos estándar y de rescate, dado que este agente tiene el potencial de ocasionar efectos secundarios severos. Estos estudios también documentaron los efectos secundarios en ambas ramas del estudio y mostraron un aumento significativo de temblores en la rama con misoprostol. El estudio de Sudáfrica indicó que se produjeron 3 muertes maternas en la rama con misoprostol, si bien en dos de los casos, la causa fue trauma no diagnosticado (dehiscencia de posibles cicatrices y cicatrices cervicales) y no se debió a la atonía uterina persistente. Ambos estudios concluyeron con la sugerencia de realizar estudios clínicos aleatorizados multicéntricos con suficiente potencia estadística para evaluar, en forma concluyente, la eficacia y la seguridad del misoprostol en el tratamiento de la hemorragia postparto, luego de determinarse el fracaso de los ocitócicos de primera línea.

La revisión no pudo identificar ningún ensayo sobre otras modalidades de tratamiento para la hemorragia postparto.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La hemorragia postparto es una de las principales causas de mortalidad materna tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados. En todo el mundo, se estima que la hemorragia postparto severa se presenta en alrededor del 11% de las mujeres que tiene parto de un nacido vivo (4). Se cree que la incidencia es mucho mayor en los países en vías de desarrollo, donde gran parte de las mujeres no tiene la posibilidad de tener acceso a un parto asistido por personal capacitado y donde la conducta activa en el alumbramiento puede no ser la práctica de rutina. Se estima que alrededor de 14 millones de mujeres sufren pérdida de sangre severa después del parto, y que el 1% de éstas muere como consecuencia. Un 12% adicional sobrevive con anemia severa (4). Las secuelas adversas de la hemorragia postparto a menudo se ven agravadas en los países de bajos recursos por la anemia preexistente y el VIH/SIDA, lo que significa que incluso cantidades menores de pérdida de sangre pueden ser fatales. El informe de investigaciones confidenciales sobre muertes maternas del Reino Unido (The United Kingdom Confidential Enquiries into Maternal Deaths) proporcionó una tasa de mortalidad materna inferior a 1.0 por cada 100 000 debido a hemorragia postparto. Durante los años 2000 a 2002, hubo 10 muertes maternas por hemorragia postparto en un total de 261 muertes maternas (5). El informe de investigaciones confidenciales sobre muertes maternas de Sudáfrica (The South African Confidential Enquiries into Maternal Deaths) indicó que la hemorragia postparto fue la tercera causa más frecuente de muerte, y que fue responsable de 313 muertes en un total de 3406 en los años 2002 a 2004 (6). El informe de Sudáfrica, que describe las muertes en las instituciones de salud, demuestra que la mayoría de las muertes debido a hemorragia postparto (40%) tiene lugar en instituciones de nivel primario, como clínicas u hospitales de distrito. En el informe, los factores relacionados con la comunidad y el paciente, la falta de transporte de emergencia, la falta de personal debidamente capacitado, la falta de sangre para transfusiones y el tratamiento subestándar estuvieron incluidos entre los factores evitables. Un estudio de mortalidad materna basado en la comunidad y realizado en Zimbabwe demostró que la hemorragia obstétrica fue la causa principal de mortalidad materna en un área rural en comparación con un área urbana (7). En el mismo estudio, se halló que el 50% de las mujeres que morían de hemorragia postparto no tuvieron acceso a ningún tratamiento antes de su muerte; es decir, que murieron en sus casas, camino a o entre las instituciones (8).

2.2. Aplicabilidad de los resultados

La revisión se refiere sólo a tres estudios para el tratamiento de la hemorragia postparto. Estos estudios fueron realizados en países en vías de desarrollo, pero no hay ninguna razón para sugerir que sus hallazgos no serían aplicables en general a todas las mujeres con hemorragia postparto por atonía uterina. El misoprostol tiene una larga vida útil y no requiere refrigeración, por lo que su utilización es adecuada en ámbitos de escasos recursos. Otra ventaja que posee sobre los fármacos de cornezuelo de centeno (p. ej., ergometrina, sintometrina) es que no provoca hipertensión y que puede utilizarse de manera segura en mujeres con preeclampsia y trastornos hipertensivos. El estudio de Sudáfrica de 2001 evaluó el misoprostol como un agente ocitócico de primera línea para el tratamiento de la atonía uterina; sin embargo, debido a que el estudio no fue doble ciego, no es posible concluir, por el momento, que debería ser la elección de primera línea para el tratamiento de todos los casos de atonía uterina. Como agente uterotónico de segunda línea, el misoprostol puede tener ventajas sobre la ergometrina y la prostaglandina alfa F2 dado que posee menos efectos secundarios importantes, aunque esta afirmación requiere una evaluación adicional. Los estudios del año 2004 evaluaron esta pregunta y sugirieron que el misoprostol disminuía la pérdida de sangre, pero carecían de potencia estadística como para ser concluyentes con respecto a la eficacia y la seguridad. Si finalmente se demuestra que el misoprostol es efectivo, deberá evaluarse si debería ser un tratamiento de primera línea o de segunda línea (es decir, luego del fracaso de la infusión de ocitocina) y si puede ser administrado de manera segura por parteras en centros de nivel primario.

2.3. Implementación de la intervención

Si se confirma que el misoprostol es un tratamiento médico efectivo para la hemorragia postparto, la implementación de esta política requerirá volver a redactar los protocolos para el tratamiento de la hemorragia postparto en cada nivel de atención y también capacitar a las parteras y a los médicos acerca de su uso. El protocolo debería especificar si el misoprostol es el tratamiento de primera línea o de segunda línea y si es necesario capacitar al personal sobre sus efectos secundarios. La implementación sería factible en unidades que actualmente utilizan una intervención como sintometrina más infusión de ocitocina para el tratamiento de la hemorragia postparto. Además, requeriría el reemplazo del régimen estándar por misoprostol por vía rectal, un procedimiento que está dentro del alcance de la práctica de todos los médicos y parteras.

El misoprostol no requiere refrigeración para su almacenamiento. Sin embargo, requiere un buen control de los niveles de existencias. Su uso no regulado en la comunidad para la interrupción del embarazo o la inducción del trabajo de parto puede ocasionar consecuencias peligrosas.

La implementación de un nuevo régimen para el tratamiento de la hemorragia postparto sólo será posible y efectiva si los demás aspectos de los sistemas de salud son funcionales. En muchos países en vías de desarrollo, los servicios de maternidad son sistemas organizados por niveles, donde las unidades de partería brindan atención a las mujeres de bajo riesgo y el hospital de distrito o regional cuenta con médicos y cuidados para las mujeres con complicaciones obstétricas (9). La rapidez del deterioro y la severidad de la hemorragia postparto significa que las mujeres con hemorragia postparto severa no pueden sobrevivir en un traslado de larga distancia. Por lo tanto, las parteras de las unidades de nivel primario deben tener la capacidad de proporcionar reanimación y tratamiento inmediatos. Además, las directrices para el tratamiento de la hemorragia postparto en ámbitos de bajos recursos deben dar indicaciones claras acerca de los tratamientos que deben administrarse y del personal de cada uno de los niveles de atención. Es necesario que dichas directrices estén en la forma de algoritmos y que incluyan los pasos para diagnosticar la causa de la hemorragia postparto, las modalidades secuenciales de tratamiento, las medidas de reanimación y cómo y cuándo hacer la derivación. Algunas muertes por hemorragia postparto se deben a la insistencia de los trabajadores de la salud con el tratamiento para la atonía uterina cuando otra causa es la responsable de la hemorragia postparto, como placenta retenida o laceraciones del aparato genital.

3. INVESTIGACIÓN

El misoprostol es potencialmente una intervención muy útil para el tratamiento de la hemorragia postparto. Es necesario realizar otras investigaciones para:

  • confirmar su eficacia con un estudio clínico controlado aleatorizado doble ciego, en comparación con el tratamiento estándar (ocitocina + sintometrina). se necesitan estudios clínicos más amplios para evaluar el efecto del misoprostol sobre las tasas de histerectomía y las tasas de mortalidad materna, así como el perfil de efectos secundarios;
  • establecer si debería ser utilizado como opción de tratamiento de primera línea o de segunda línea:
  • evaluar la vía de administración óptima; y
  • evaluar si puede ser utilizado de manera efectiva por parteras en maternidades de nivel primario.

Los revisores también concluyeron que es necesario contar con más estudios clínicos controlados aleatorizados sobre tratamientos específicos: embolización radiológica, fármacos hemostáticos, procedimientos de taponamiento, suturas uterinas hemostáticas para hemorragia persistente. La embolización radiológica requiere centros de nivel terciario y, por lo tanto, su implementación no es tan fácil en ámbitos de bajos recursos.

Existe la necesidad de una intervención temporaria efectiva para utilizar en el nivel primario cuando las medidas de primera línea han fracasado, así como la necesidad de transferir a la mujer a un centro de nivel superior. La evaluación de los procedimientos de taponamiento podría ser muy útil en este respecto. Los estudios piloto recientes sobre prendas antishock no neumáticas para la estabilización durante el traslado indican la necesidad de realizar evaluaciones adicionales en el servicio (10). Es necesario ampliar las investigaciones sobre las intervenciones quirúrgicas adecuadas para la hemorragia persistente en los hospitales regionales y de distrito. Sería útil comparar la sutura B Lynch con la desvascularización por etapas del útero como medida conservadora para la hemorragia persistente.

Existe también la necesidad de contar con directrices éticas claras para la evaluación del tratamiento de la hemorragia persistente en función de la evidencia que se dispone de estudios clínicos controlados aleatorizados. Los estudios clínicos controlados con placebo no son adecuados. Es necesario evaluar más exhaustivamente cómo, y de quién, se obtiene el consentimiento antes de la aleatorización. Si el objetivo de la investigación es reducir las muertes por causa de la hemorragia postparto, entonces también se requerirá la investigación de los sistemas de salud. Dicha investigación puede estar centrada en el funcionamiento de un sistema de salud e identificar las limitaciones para lograr una atención efectiva. Según se indica en el comentario, las muertes por hemorragia postparto se deben a problemas de acceso, disponibilidad de sangre, retrasos en los traslados y falta de personal capacitado. Las intervenciones deberían tratar todos los factores mencionados anteriormente. Desde la perspectiva de un lugar de escasos recursos, sería útil evaluar los "módulos de intervención" específicos. Podría realizarse una evaluación de la situación comunitaria de la mortalidad por hemorragia postparto en el domicilio y en los niveles primario, secundario y terciario. Esta evaluación podría ser seguida por el desarrollo de algoritmos de tratamiento que incluyan el diagnóstico de la causa de la hemorragia postparto, la reanimación y el tratamiento por etapas y la derivación. Después de la capacitación y la implementación de las directrices, podría efectuarse una evaluación postintervención.

Referencias

  • Lokugamage AV, Sullivan KR, Niculescu L, Tigere P, et al. A randomised study comparing rectally administered misoprostol versus syntometrine combined with an oxytocin infusion for the cessation of primary postpartum haemorrhage. Acta obstetrica gynecologica scandinavica 2001;80 (9):(9).835-839.
  • Walraven G, Dampha Y, Bittaye B, Sowe M, Hofmeyr J. Misoprostol in the treatment of postpartum haemorrhage in addition to routine management: a placebo randomized controlled trial. British journal of obstetrics and gynaecology 2004;111: 1014–1017.
  • Hofmeyr J, Ferreira S, Nikodem C, Mangesi L, et al . Misoprostol for treating postpartum haemorrhage: a randomized controlled trial. BioMed Central Pregnancy and childbirth 2004;4:16.
  • Abou-Zahr C . The global burden of maternal death and disability. British medical bulletin 2003;67:1-11.
  • Why mothers die . 2000-2002. The report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. CEMACH, London, RCOG Press 2004;86-93.
  • Saving mothers . 2002-2004. The report on confidential enquiries into maternal deaths in South Africa. Third report on confidential enquiries into maternal death in South Africa. Department of Health, South Africa 2006:68-95.
  • Mbizvo M, Fawcus S, Lindmark G, Nystrom L and the Maternal Mortality study group . Operational factors of maternal mortality in Zimbabwe. Health policy and planning 1993;8:(4).369–378.
  • Fawcus S, Mbizvo M, Lindmark G, Nystrom L and the Maternal Mortality Study Group . A community-based investigation of maternal mortality from obstetric haemorrhage in rural Zimbabwe. Tropical doctor 1997;27:159–163.
  • Koblinsky M, Campbell O, Heichelheim J . Organising delivery care. What works for safe motherhood. Bulletin of the World Health Organization 1999;77:(5).399–406.
  • Miller S, Hamza S, Bray EH et al. First Aid for obstetric haemorrhage: the pilot study of the non-pneumatic anti-shock garment in Egypt. BJOG 2006;113:424-429.

Este documento debería citarse como: Fawcus S. Tratamientos para la hemorragia postparto primaria: Comentario de la BSR (última revisión: 8 de mayo de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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