معالجة النزف الأولي التالي للوضع
من المحتمل أن يكون الميزوبروستول معالجة مفيدة جداً للنزف التالي للوضع. هناك حاجة لمزيد من البحث لتأكيد كفاءته، بمقارنته مع المعالجة المعيارية (أوكسيتوسين + سينتومترين).
تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Fawcus S
1. ملخص البَيِّنَة
كان هدف المراجعة هو تحديد فعالية ومأمونية التدخلات الدوائية والجراحية المستخدمة في معالجة النزف التالي للوضع. كانت التدخلات التي تم التركيز عليها هي تلك المستخدمة لمعالجة ونى الرحم - السبب الأكثر شيوعاً للنزف التالي للوضع. خطط المؤلفون لمقارنة سبع تدخلات (مقويات توتر الرحم، والمرقئات وحشو أو دك الرحم، وربط الأوعية، واستئصال الرحم، والخياطة الضاغطة للرحم والإصمام الشعاعي) كل منها مع معالجات أخرى أو الشواهد أو الغفل. النتائج الرئيسية التي تم تعريفها هي وفيات الأمومة، المراضة الأمومية الوخيمة، واستئصال الرحم.
شملت ثلاث دراسات فقط في المراجعة. أجريت الأولى في جنوب أفريقيا عام 2001 (دراسة جنوب أفريقيا 2001) (1)، وكانت تجربة معشاة أحادية التعمية قارنت الميزوبروستول عن طريق المستقيم بجرعة 800 ميكروغرام مع (النظام المعياري) لتدبير النزف التالي للوضع (الذي عُرِّف بفقد دم < 500 مل) الذي تألف من سينتومترين حقن عضلي وتسريب أوكسيتوسين. أوقفت الدراسة بشكل مبكر لأنه، كان هناك فوائد يعتد بها، في ذراع التجربة الذي استخدم الميزوبروستول بالمقارنة مع النظام المعياري، فيما يخص توقف النزيف خلال 20 دقيقة (34% مقابل 6%، اختطار نسبي 0.18، فاصل الثقة 95%: من 0.04 إلى 0.67). أيضاً كان هناك في فئة الميزوبروستول حاجة أقل بشكل يعتد به لتدخلات طبية أخرى. لم يتبيَّن أن هناك أي فرق في معدلات استئصال الرحم، وربط الأوعية وفيات ومراضة الأمومة، يعود ذلك بشكل كبير لكون الدراسة صغيرة جداً. أشار المراجعون إلى أن هذه الدراسة كانت معيبة لأنه لم تتم تعمية الممارسين، الذين قد يكونوا انحازوا في تفسيرهم للاستجابة للعلاج. كذلك لم يتم وصف طريقة تقييم فقدان الدم وبدا أن هذا التقييم كان شخصانياً.
أجريت تجربتان معشاتان ذات شواهد أخريتان في جنوب أفريقيا (2004) وغامبيا (2004) (2، 3). وكانت هذه التجارب مزدوجة التعمية تقارن بين نظم الميزوبروستول مع الغفل من أجل معالجة الخط الثاني في معالجة النزف التالي للوضع الناتج عن ونى الرحم. في كلتا الدراستين شمل تدبير الدور الثالث من المخاض الاتقاء بالأوكسيتوسين أو السينتومترين. أعطيت النساء المصابات بنزف تالٍ للوضع الذي يُعرَّف (بفقد دم < 500 مل) في دراسة غامبيا، و"فقد دم أكثر من المعتاد" في دراسة جنوب أفريقيا، نظام معالجة معيارية مكون من حقنة أوكسيتوسين مع أو دون إرغومترين، في البداية. بعد ذلك تمت تعشية النساء إلى فئة الميزوبروستول أو فئة الغفل، وتم قياس فقد الدم المستمر. كان من المظاهر الأخرى لهذه الدراسات استخدام جرعات وطرق إعطاء للميزوبروستول مختلفة: استخدمت دراسة غامبيا 200 ميكروغرام فموياً بالإضافة إلى 400 ميكروغرام تحت اللسان. واستخدمت دراسة جنوب أفريقيا 200 ميكروغرام فموياً و 400 ميكروغرام تحت اللسان و 400 ميكروغرام عن طريق المستقيم. تبين أن هذه المشاركات بين طرق الإعطاء سهلت فعلاً سريعاً ومستداماً لمقوي توتر الرحم. كان لكلتا الدراستين طريقة موضوعية لتقدير فقد الدم. أظهرت النتائج اتجاهاً نحو فقد دم أقل باستخدام الميزوبروستول بالمقارنة مع الغفل، مع ذلك لم تكن النتائج يعتد بها إحصائياً، يعود ذلك بشكل محتمل إلى أن المعالجة المعيارية أدت إلى فقد دم أقل من المتوقع في فئة الغفل. سيكون من المفيد توثيق تكرار استخدام الإرغومترين في المعالجات المعيارية والإنقاذية، لكون هذا العقار له آثار جانبية شديدة محتملة. وثقت هذه الدراسات أيضاً الآثار الجانبية في ذراعي الدراسة مظهرة ازدياداً يعتد به في حدوث الارتعاد في ذراع الميزوبروستول. حدثت في دراسة جنوب أفريقيا 3 وفيات بين الأمهات في ذراع الميزوبروستول ولكن في اثنتين منها كان السبب رضحاً غير مشخص (تفرز عنقي وتفرز ندبة محتمل)، وليس بسبب ونى رحمي معند. توصلت كلتا الدراستين إلى التوصية للقيام بتجارب معشاة متعددة المراكز ذات قوة كافية، لتقييم كفاءة ومأمونية الميزوبروستول، بشكل حاسم، في معالجة النزف التالي للوضع، بعد فشل الخط الأول من معجلات الولادة.
لم تستطع المراجعة تحديد أية تجارب حول أنماط أخرى من معالجة النزف الأولي التالي للوضع.
2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد
2.1. حجم المشكلة
النزف التالي للوضع هو من الأسباب الكبرى لوفيات الأمومة في كل من البلدان المتطورة والنامية. يقدر أن النزف الوخيم بعد الوضع يحدث عالمياً بنسبة 11% بين النساء اللواتي يضعن مواليد أحياء (4). يُعتقد أن الوقوع أعلى بكثير في البلدان النامية حيث ليس لدى العديد من النساء القدرة على الوصول إلى مولد حاذق عند الولادة، وحيث التدبير الفاعل للدور الثالث من المخاض قد لا يكون روتينياً. يقدر أن ما يقارب 14 مليون امرأة تعاني فقدَ دمٍ وخيماً بعد الوضع وأن 1% من هؤلاء يتوفين نتيجة لذلك. 12% إضافية تبقى على قيد الحياة مع فقر دم وخيم (4). غالباً ما تتفاقم العواقب الضائرة للنزف التالي للوضع في ظروف ضعف الموارد بسبب فقر الدم الموجود سلفاً وبسبب الإصابة بفيروس العوز المناعي البشري / متلازمة العوز المناعي المكتسب، مما يعني أن فقد كميات أقل من الدم يمكن أن يكون قاتلاً. في التحقيقات السرية في المملكة المتحدة حول وفيات الأمهات كان معدل وفيات الأمهات بسبب النزف التالي للوضع 1.0 لكل 100000 ولادة. وخلال السنوات الثلاث بين عام 2000 وعام 2002 حدثت 10 وفيات أمهات بسبب النزف التالي للوضع من أصل 261 وفاة أمومة (5). أشارت التحقيقات السرية جنوب الإفريقية حول وفيات الأمومة إلى أن النزف التالي للوضع كان ثالث أكثر أسباب الوفاة شيوعاً، مسبباً 313 وفاة من إجمالي 3406 وفاة حدثت خلال ثلاث السنوات بين عام 2002 وعام 2004 (6). تقرير جنوب أفريقيا، الذي يصف الوفيات في المنشآت الصحية، يظهر أن معظم الوفيات من النزف التالي للوضع (40%) تحدث في مؤسسات المستوى 1 مثل العيادات أو مشافي المقاطعات. العوامل المرتبطة بالمريض/ المجتمع، والافتقار إلى وسائط النقل الإسعافي والافتقار إلى الدم من أجل النقل، والافتقار إلى الطاقم الحاذق والمعالجة تحت المعيارية، كانت جميعها من ضمن العوامل التي يمكن تجنبها التي شملها التقرير. أظهرت دراسة مجتمعية المرتكز أجريت في زيمبابوي حول وفيات الأمومة أن النزف التوليدي كان السبب الأول في وفيات الأمومة في المناطق الريفية مقارنة بالمناطق الحضرية (7). وجد في الدراسة ذاتها أن 50% من النساء اللواتي توفين نتيجة النزف التالي للوضع لم يكن بمقدروهن الوصول إلى أي معالجة قبل وفاتهن - أي يتوفين في المنزل أو في الطريق إلى، أو بين المؤسسات (8).
2.2. قابلية تطبيق النتائج
تشير المراجعة إلى ثلاث دراسات فقط من أجل معالجة النزف التالي للوضع. أجريت جميع هذه الدراسات في بلدان نامية، وليس هناك سبب يوحي بأن نتائجها سوف لن تكون قابلة للتطبيق بشكل عام على كل النساء اللواتي يعانين من النزف التالي للوضع الناتج عن ونى الرحم. للميزوبروستول عمر تخزيني طويل ولا يسلتزم الحفظ في ثلاجة ولذلك هو مناسب للاستخدام في ظروف ضعف الموارد. ميزة أخرى يمتاز بها على أدوية الإرغوت (الإرغومترين والسينتومترين على سبيل المثال) هي أنه لا يسبب ارتفاع ضغط الدم ويمكن أن يستخدم بشكل آمن في النساء المصابات بمقدمات الارتعاج واللواتي يعانين اضطرابات ارتفاع الضغط. قيمت دراسة جنوب أفريقيا عام 2001، الميزوبروستول كعامل معجل للولادة من الخط الأول في معالجة ونى الرحم، ولكن الدراسة لم تكن مزدوجة التعمية، وبالتالي لا يمكن في هذه المرحلة الاستخلاص بأنه ينبغي أن يصبح خيار الخط الأول لتدبير جميع حالات ونى الرحم. وكعامل مقوٍ لتوتر الرحم من الخط الثاني، قد يكون للميزوبروستول ميزات على الإرغومترين والبروستاغلاندين F2 ألفا، نظراً لآثاره الجانبية الكبرى الأقل، ولكن يحتاج هذا الأمر لمزيد من التقييم. قيمت دراسات عام 2004، هذه المسألة واقترحت أن الميزوبروستول ينقص فقد الدم ولكنها لم تكن ذات قوة كافية لتكون حاسمة بشأن الكفاءة والمأمونية. إذا ثبت بشكل حاسم بأن الميزوبروستول فعال يبقى السؤال قيد الإجابة هو فيما إذا ينبغي أن يكون خط المعالجة الأول أم الثاني (أي بعد تسريب أوكسيتوسين فاشل) وفيما إذا كان بمقدور القابلات إعطاؤه بشكل آمن في مستوى منشآت الرعاية الصحية الأولية.
2.3. تنفيذ التدخل
إذا ثبت أن الميزوبروستول هو معالجة طبية فعالة للنزف التالي للوضع، فإن تنفيذ هذه السياسة سيتطلب على الأرجح، إعادة كتابة بروتوكولات تدبير النزف التالي للوضع في كل مستوى من مستويات الرعاية، وتدريب القابلات والأطباء على استخدامه. سيحتاج البروتوكول أن يحدد إذا كان الميزوبروستول خط المعالجة الأول أو الثاني وسيحتاج الطاقم إلى التعليم حول آثاره الجانبية. سيكون التنفيذ مجدياً في الوحدات التي تستخدم بالوقت الحاضر، تدخلاً مثل تسريب السينتومترين مع الأوكسيتوسين لمعالجة النزف التالي للوضع. سيلزم إبدال النظام المعياري هذا بالميزوبروستول عن طريق المستقيم. الإعطاء عن طريق المستقيم هو إجراء من ضمن نطاق ممارسة كل الأطباء والقابلات.
لا يتطلب تخزين الميزوبروستول التبريد، ولكن يتطلب تحكماً جيداً بمستويات المخزون. إن استخدامه غير النظامي في المجتمع من أجل إنهاء الحمل أو لتحريض المخاض قد يؤدي إلى عواقب خطيرة.
سيكون تنفيذ النظام الجديد لمعالجة النزف التالي للوضع ممكناً فقط، وفعالاً إذا كانت جوانب النظام الصحي الأخرى تعمل. في العديد من البلدان النامية رتبت خدمات الولادة ضمن نظم ذات طبقات، حيث تقدم وحدات القبالة الرعاية للنساء ذوات الاختطار المنخفض، وتزود مستشفيات المقاطعات أو الأقاليم بالأطباء وتقدم الرعاية للنساء اللواتي تعاني مضاعفات توليدية (9). سرعة تدهور ووخامة النزف التالي للوضع يعني أن النساء المصابات بالنزف الوخيم التالي للوضع لن يستطعن البقاء على قيد الحياة في إحالات المسافات الطويلة، ولهذا يجب أن يكون لدى القابلات في مستوى الرعاية الأولية القدرة على تقديم الإنعاش الفوري والعلاج. ومن هنا يجب أن تقدم الدلائل الإرشادية لمعالجة النزف التالي للوضع في ظروف ضعف الموارد، استطبابات واضحة من حيث أي معالجة يمكن إعطائها ومن أي طاقم وعلى أي مستوى رعاية. يلزم أن تكون هذه الدلائل الإرشادية على شكل خوارزميات توضح الخطوات في تشخيص سبب النزف التالي للوضع، والأنماط المتتالية للعلاج، وإجراءات الإنعاش ومتى وكيف تجب الإحالة. تحدث بعض الوفيات من النزف التالي للوضع بسبب استمرار العاملين الصحيين في معالجة ونى الرحم في حين هناك سبب آخر مسؤول عن النزف التالي للوضع، مثل المشيمة المحتبسة، أو تهتك السبيل التناسلي.
3. البحث
الميزوبروستول هو تدخل ذو فائدة محتملة كبيرة، لمعالجة النزف التالي للوضع. هناك حاجة لمزيد من البحث من أجل:
- إثبات كفاءته بتجربة معشاة ذات شواهد، مزدوجة التعمية تقارنه بالمعالجة المعيارية (أوكسيتوسين + سينتومترين). هناك حاجة لتجارب أكبر لتقييم أثر الميزوبروستول على معدلات استئصال الرحم ومعدلات وفيات الأمومة، وكذلك بروفيل آثاره الجانبية;
- تحديد فيما إذا ينبغي استخدامه كخيار معالجة الخط الأول أو الخط الثاني:
- تقييم طريقة الإعطاء الأمثل; و
- تقييم فيما إذا كان من الممكن استخدامه بفعالية من قبل القابلات في منشآت التوليد من المستوى الأولي.
استخلص المراجعون أيضاً أن هناك حاجة لمزيد من التجارب المعشاة ذات الشواهد حول معالجات محددة: الإصمام الشعاعي والأدوية المرقئة، وإجراءات الدك، وخياطات الرحم الإرقائية للنزف المعند. يتطّلب الإصمام الشعاعي منشآتٍ من المستوى الثالثي وبالتالي لا يمكن تطبيقه بسهولة في ظروف ضعف الموارد.
هناك حاجة لتدخل مُكسب للوقت فعال من أجل الاستخدام في مستوى الرعاية الأولية عندما تكون إجراءات الخط الأول قد فشلت وهناك ضرورة إلى إحالة المرأة إلى منشأة رعاية أعلى. يمكن تقييم إجراءات الحشو والدك بشكل مفيد في هذا الصدد. الدراسات الريادية التي أجريت مؤخراً على الكساء غير الهوائي المضاد للصدمة من أجل المحافظة على استقرار الحالة أثناء النقل، استخلصت أنه يحتاج للمزيد من التقييم أثناء الخدمة (10). هناك حاجة للمزيد من البحث حول تدخلات جراحية من أجل النزف المعند في مستشفيات المقاطعات والأقاليم. سيكون على الأرجح، من المفيد مقارنة خياطة Blynch مع إزالة توعية الرحم المتدرجة، كإجراء محافظ من أجل النزف المعند.
هناك حاجة أيضاً إلى دلائل إرشادية أخلاقية واضحة من أجل تقييم معالجة النزف المعند القائمة على البَيِّنَة المستمدة من التجارب المعشاة ذات الشواهد. التجارب ذات الشواهد بالغفل غير ملائمة. تحتاج مسألة كيف وممن يتم الحصول على الموافقة قبل التعشية إلى مزيد من التمحيص. إذا كان هدف البحث هو خفض الوفيات الناتجة عن النزف التالي للوضع فإن البحث في النظم الصحية سيكون ضرورياً أيضاً. مثل هذا البحث يمكن أن يتحرى طريقة عمل النظام الصحي ويحدد القيود أمام الرعاية الفعالة. وكما أشير في التعليق تعود أسباب الوفيات الناتجة عن النزف التالي للوضع إلى مشكلات في الوصول، وتوفر الدم، وتأخيرات النقل والافتقار إلى الطاقم المدرب. ينبغي أن تتوجه التدخلات إلى جميع النقاط أعلاه. ومن منظور بيئة ضعيفة الموارد، سيكون من المفيد تقييم (حزم تدخلات) محددة. يمكن إجراء تقييم ظرفي مجتمعي المرتكز للوفيات الناتجة عن النزف التالي للوضع في المنزل وفي المستويات الأولية والثانوية والثالثية. ويمكن أن يلي ذلك تطوير خوارزمية تدبير تتضمن تشخيص سبب النزف التالي للوضع، والإنعاش، والمعالجة المتدرجة والإحالة. وبعد التدريب وتنفيذ الدلائل الإرشادية يمكن إجراء تقييم تالٍ للتدخل.
المراجع
- Lokugamage AV, Sullivan KR, Niculescu L, Tigere P, et al. A randomised study comparing rectally administered misoprostol versus syntometrine combined with an oxytocin infusion for the cessation of primary postpartum haemorrhage. Acta obstetrica gynecologica scandinavica 2001;80 (9):(9).835-839.
- Walraven G, Dampha Y, Bittaye B, Sowe M, Hofmeyr J. Misoprostol in the treatment of postpartum haemorrhage in addition to routine management: a placebo randomized controlled trial. British journal of obstetrics and gynaecology 2004;111: 1014–1017.
- Hofmeyr J, Ferreira S, Nikodem C, Mangesi L, et al . Misoprostol for treating postpartum haemorrhage: a randomized controlled trial. BioMed Central Pregnancy and childbirth 2004;4:16.
- Abou-Zahr C . The global burden of maternal death and disability. British medical bulletin 2003;67:1-11.
- Why mothers die . 2000-2002. The report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. CEMACH, London, RCOG Press 2004;86-93.
- Saving mothers . 2002-2004. The report on confidential enquiries into maternal deaths in South Africa. Third report on confidential enquiries into maternal death in South Africa. Department of Health, South Africa 2006:68-95.
- Mbizvo M, Fawcus S, Lindmark G, Nystrom L and the Maternal Mortality study group . Operational factors of maternal mortality in Zimbabwe. Health policy and planning 1993;8:(4).369–378.
- Fawcus S, Mbizvo M, Lindmark G, Nystrom L and the Maternal Mortality Study Group . A community-based investigation of maternal mortality from obstetric haemorrhage in rural Zimbabwe. Tropical doctor 1997;27:159–163.
- Koblinsky M, Campbell O, Heichelheim J . Organising delivery care. What works for safe motherhood. Bulletin of the World Health Organization 1999;77:(5).399–406.
- Miller S, Hamza S, Bray EH et al. First Aid for obstetric haemorrhage: the pilot study of the non-pneumatic anti-shock garment in Egypt. BJOG 2006;113:424-429.
يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Fawcus S. معالجة النزف الأولي التالي للوضع: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 8 أيار / مايو 2007). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.