Injection dans la veine ombilicale dans la prise en charge de la rétention placentaire

L'injection dans la veine ombilicale d'une solution saline avec ocytocine semble être efficace dans la prise en charge de la rétention placentaire. L'injection d'une solution saline simple ne semble pas plus efficace qu'une attitude d'expectative. Une courte formation aux injections dans la veine ombilicale pourrait être nécessaire afin de mettre en oeuvre cette intervention.

Commentaire de la BSG par Purwar MB

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Dans la prise en charge de la rétention placentaire, l'injection dans la veine ombilicale d'une solution saline (associée ou non à des ocytociques) a été comparée d'une part à une attitude d'expectative, et d'autre part à l'injection dans la veine ombilicale d'une autre solution. Par rapport à l’attitude d'expectative, l’injection d’une solution saline associée à de l’ocytocine a entraîné une réduction du taux d’extraction manuelle du placenta mais la différence était statistiquement marginalement non significative (risque relatif (RR) = 0,86 [intervalle de confiance 95 % (IC95) : 0,72-1,01]). Une réduction statistiquement significative du taux d’extraction manuelle du placenta a été observée en cas d’injection d’une solution saline avec ocytocine par rapport à une solution saline seule (RR = 0,79 [IC95 : 0,69-0,91]). Aucune différence perceptible n’a toutefois été observée entre les deux groupes concernant le délai avant la délivrance, la perte sanguine, le taux d’hémoglobine, la nécessité de transfusion sanguine, le curetage, l’infection, la durée d’hospitalisation, la fièvre, les douleurs abdominales et l’augmentation d’ocytocine. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée pour les résultats précités entre l'administration d'une solution saline associée à des prostaglandines et celle d'une solution saline avec ocytocine.

Tous les essais comparatifs randomisés ayant pu être identifiés au moyen de la stratégie de recherche standard ont été inclus et analysés de façon appropriée. Je souhaite toutefois attirer l'attention des lecteurs sur les sources de préoccupation suivantes :

  • La stratégie d'identification des essais comparatifs aurait dû inclure le contact avec des experts et des institutions régionales afin de faciliter l'identification d'un plus grand nombre d'essais.
  • Pour certains paramètres, comme l’hémorragie du post-partum, l’infection et le délai avant la délivrance, les mesures combinées (risques relatifs) sont calculées sur la base des résultats d’études uniques.
  • L'extraction des données et l'évaluation de la qualité des essais ont été réalisées par deux auteurs de l'analyse : la fiabilité et l'accord inter-observateurs entre les deux auteurs auraient dus être commentés par les auteurs.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

585 000 femmes meurent chaque année dans le monde des suites de grossesse et d'accouchement et 99 % de ces décès surviennent dans les pays en voie de développement (1). Environ 25 % des décès maternels dans les pays asiatiques sont dus à une hémorragie au cours de la grossesse, de l’accouchement ou en post-partum. L’hémorragie du post-partum (HPP) contribue pour environ 30 % de ces décès. 15 à 20 % de ces décès maternels (liés à une HPP) sont dus à une rétention placentaire (2). L’incidence de la rétention placentaire est comprise entre 0,8 et 1,2 % des naissances (2). Dans la pratique moderne, l’extraction manuelle du placenta est pratiquée si l’expulsion du placenta n’a pas eu lieu dans la demi-heure suivant l’accouchement. L’extraction manuelle du placenta entraîne un risque de traumatisme, d’hémorragie, d’allo-immunisation Rhésus, d’infection du post-partum et de complications anesthésiques. En général, les infrastructures, les équipements de la salle d’opération et les anesthésistes ne sont pas toujours disponibles au niveau des soins primaires. C’est la raison pour laquelle une forme de prise en charge moins invasive et peu onéreuse pourrait être très utile afin de réduire la nécessité d’une extraction manuelle opératoire de la rétention placentaire.

2.2. Faisabilité de l'intervention

La faisabilité de l'intervention peut être considérée sous différents aspects, comme la disponibilité de professionnels de santé qualifiés, les infrastructures et le coût. Le personnel accoucheur doit être formé de façon appropriée à la technique consistant à procéder à des injections de solution saline (plus ocytocine) dans la veine ombilicale. En termes d’efficacité, aucune preuve n’a été établie dans les données analysées pour préférer les prostaglandines par rapport à l’ocytocine. Par ailleurs, les prostaglandines ont de fortes chances d’être plus onéreuses que l’ocytocine dans la plupart des pays en voie de développement. En Inde, 10 UI d’ocytocine coûtent environ 0,25 US$, un prix abordable, ce qui a de fortes chances d’être également le cas dans la plupart des milieux défavorisés. La mise en œuvre de cette intervention serait réalisable à condition que les professionnels de santé soient formés à la technique.

2.3. Applicabilité des résultats de la Cochrane Review

Tous les essais passés en revue ont été menés dans des pays développés, sauf un qui a été mené en Amérique latine. L'incidence du problème pourrait varier selon les populations mais il n'y a aucune raison biologique de s'attendre à un effet différent de la solution saline associée à de l'ocytocine dans différents groupes ethniques.

2.4. Mise en œuvre de l'intervention

Les difficultés de mise en œuvre de cette intervention sont liées à la formation du personnel à la technique consistant à procéder à des injections dans la veine ombilicale. L’ocytocine et la solution saline devraient être disponibles dans tous les centres de soins primaires et secondaires.

2.5. RECHERCHE

Bien qu'il puisse être difficile à mener, un essai comparatif randomisé à grande échelle sur l'efficacité de l'injection dans la veine ombilicale d'une solution saline associée à de l'ocytocine dans la prise en charge de la rétention placentaire mené au sein de la communauté dans les pays en voie de développement est nécessaire. Cet essai devrait comparer les interventions suivantes : l'injection d'une solution saline associée à de l'ocytocine contre l'injection d'une solution saline associée à des prostaglandines, et peut-être différentes doses d'ocytocine (par exemple 10 UI ou 20 UI).

Remerciements : au Dr. Suresh Ughade, biostatisticien, unité d’épidémiologie clinique, hôpital de la faculté de médecine gouvernementale (Government Medical College Hospital) de Nagpur, Inde ; au Dr. Sanjay Zodpey, professeur adjoint, GMCH, hôpital de la faculté de médecine gouvernementale de Nagpur, Inde.

Références

  • OMS et UNICEF. Revised 1990 estimates of maternal mortality WHO/FRH/MSM/96.1. 1996 .
  • Daftary S.N. and Nanawati M.S. Management of Postpartum Haemorrhage. In: Principals and practice of Obstetrics and Gynaecology for Postgraduates FOGSI Publication. Eds. Buckshee K, Patwardhan VB, and Soonawala R.P. Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi:1996.

Ce document doit être cité comme suit : Purwar MB Injection dans la veine ombilicale dans la prise en charge de la rétention placentaire : Commentaire de la BSG (dernière révision : 15 janvier 2002). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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