Inyección en la vena umbilical para el tratamiento de la placenta retenida

La inyección de solución fisiológica con oxitocina en la vena umbilical parece ser efectiva en el tratamiento de la placenta retenida. La solución fisiológica sola no parece ser más efectiva que la conducta expectante. A fin de implementar esta intervención, quizás sea necesario capacitar al personal en la aplicación de inyecciones en la vena umbilical.

Comentario de la BSR por Purwar MB

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

En el tratamiento de la placenta retenida, se comparó la inyección de solución fisiológica (con o sin oxitócicos) en la vena umbilical con la conducta expectante por un lado, y por otro, con la inyección de una solución alternativa en la vena umbilical. En comparación con la conducta expectante, la inyección de solución fisiológica con oxitocina demostró una reducción del índice de extracción manual de la placenta, pero la diferencia fue marginalmente no significativa desde el punto de vista estadístico (riesgo relativo: 0.86; intervalo de confianza del 95%: 0.72 a 1.01). En comparación con la inyección de solución fisiológica únicamente, la inyección de solución fisiológica con oxitocina demostró una reducción estadísticamente significativa del índice de extracción manual de la placenta (RR: 0.79, IC 95%: 0.69 a 0.91). Sin embargo, no se observó diferencia entre los dos grupos con respecto a la duración del alumbramiento, pérdida de sangre, hemoglobina, necesidad de transfusión sanguínea, legrado, infección, duración de la hospitalización, fiebre, dolor abdominal y estimulación con oxitocina. La comparación de solución fisiológica más prostaglandina versus solución fisiológica más oxitocina no registró diferencias estadísticamente significativas en función de los resultados anteriormente mencionados.

Se incluyeron y se analizaron adecuadamente todos los estudios clínicos controlados aleatorizados que se pudieron identificar mediante la estrategia de búsqueda estándar. Sin embargo, me gustaría que los lectores prestaran atención a ciertos aspectos que encuentro inquietantes:

  • La estrategia para la identificación de estudios clínicos controlados debería haber incluido la comunicación con expertos e instituciones regionales, con la finalidad de solicitar ayuda en la identificación de más estudios clínicos.
  • Para ciertos parámetros como, por ejemplo, la hemorragia puerperal, la infección y la duración del alumbramiento, las medidas de resumen (riesgos relativos) se calcularon en función de los resultados de un solo estudio.
  • Dos revisores estuvieron a cargo de la extracción de los datos y la evaluación de la calidad de los estudios clínicos: los autores deberían haber expresado sus comentarios sobre la confiabilidad o el acuerdo entre observadores.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

En todo el mundo, 585,000 mujeres fallecen cada año como consecuencia de embarazos y partos, pero lo que resulta realmente alarmante es que el 99% de estas muertes ocurre en los países en vías de desarrollo (1). Aproximadamente el 25% de las muertes maternas en los países asiáticos se debe a hemorragias durante el embarazo, el parto o el puerperio. De éstas, casi el 30% se relaciona con hemorragia puerperal y entre un 15% y un 20% se deben a placenta retenida (2). La incidencia de placenta retenida es del 0.8% al 1.2% de los nacimientos (2). En la práctica moderna, la placenta se extrae manualmente si la madre no logra expulsarla media hora después del parto. Este procedimiento conlleva riesgo de traumatismos, hemorragia, incompatibilidad Rh, infección puerperal y complicaciones anestésicas. En general, los centros de atención primaria no disponen de la infraestructura necesaria, como por ejemplo, quirófanos y anestesistas. Por consiguiente, una forma de manejo menos invasiva y más económica puede resultar valiosa para reducir la cantidad de casos en los que es necesaria la extracción manual de la placenta retenida.

2.2. Factibilidad de la intervención

La factibilidad de la intervención puede analizarse teniendo en cuenta diversos factores como por ejemplo, disponibilidad de personal sanitario capacitado, infraestructura y costo. El personal que asiste los partos debe contar con la capacitación adecuada en la técnica de administración de inyecciones de solución fisiológica (más oxitocina) en la vena umbilical. En cuanto a eficacia, no existe evidencia en los datos revisados acerca de la preferencia de la prostaglandina ante la oxitocina. Además, en la mayoría de los países en vías de desarrollo la prostaglandina suele ser más costosa que la oxitocina. En India, 10 UI de oxitocina cuestan aproximadamente $ 0.25 de dólar estadounidense, un monto accesible que se repite en la mayoría de los lugares de escasos recursos. Si los trabajadores sanitarios cuentan con la capacitación necesaria en la técnica, sería factible implementar esta intervención.

2.3. Aplicabilidad de los resultados de la Revisión Cochrane

Todos los estudios revisados se llevaron a cabo en países desarrollados, excepto uno que se realizó en América Latina. Es posible que las poblaciones difieran respecto de la incidencia del problema pero no hay razones biológicas que den lugar a un efecto diferente de la solución fisiológica más oxitocina en distintos grupos étnicos.

2.4. Implementación de la intervención

Las dificultades en la implementación de esta intervención están relacionadas con la capacitación del personal en la técnica de aplicación de inyecciones en la vena umbilical. Todos los centros de atención primaria y secundaria deben disponer de oxitocina y solución fisiológica.

2.5. Investigación

Aunque resulte complicado, es necesario realizar en países un estudio clínico controlado aleatorizado basado en la comunidad en los países en vía de desarrollo en el que se incluya un gran número de participantes y que evalúe la efectividad de la inyección de solución fisiológica más oxitocina en la vena umbilical para el manejo de la placenta retenida. Este estudio clínico debería comparar las siguientes intervenciones: inyección de solución fisiológica con oxitocina versus inyección de solución fisiológica con prostaglandina, y quizá con una variación de la dosis de oxitocina (p. ej., 10 UI versus 20 UI).

Agradecimientos: al Dr. Suresh Ughade, bioestadístico, Unidad de Epidemiología Clínica (Clinical Epidemiology Unit), Hospital Universitario Gubernamental (GMCH, Government Medical College Hospital), Nagpur, India; al Dr. Sanjay Zodpey, profesor adjunto, Hospital Universitario Gubernamental, Nagpur, India.

Referencias

  • WHO and UNICEF Revised 1990 estimates of maternal mortality WHO/FRH/MSM/96.1. 1996 .
  • Daftary S.N. and Nanawati M.S. Management of Postpartum Haemorrhage. In: Principals and practice of Obstetrics and Gynaecology for Postgraduates. FOGSI Publication. Eds. Buckshee K, Patwardhan VB, and Soonawala R.P. Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi:1996.

Este documento debería citarse como: Purwar MB. Inyección en la vena umbilical para el tratamiento de la placenta retenida: Comentario de la BSR (última revisión: 15 de enero de 2002). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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