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Méthodes de réparation d'une déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale

Commentaire de la BSG par
Thach TS

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse (1) a évalué les données de trois essais comparatifs randomisés (ayant obtenu une note A en termes de qualité et portant sur 279 femmes) comparant l'efficacité de la réparation primaire en paletot à celle de la suture chirurgicale bout-à-bout en cas de déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale (OASIS). La réfection de la lésion a été pratiquée immédiatement après l'accouchement et les résultats ont été mesurés objectivement et subjectivement six semaines, trois mois, six mois et 12 mois après l'accouchement. La plupart des résultats sont issus d'un essai (2) comparant spécifiquement l'efficacité des deux techniques de réparation chirurgicale à 12 mois. Une hétérogénéité considérable a été observée entre les essais en matière de critères de recrutement, de mesures de résultats, de moments de référence, de protocoles de traitement, de taux d'observance et de résultats étudiés, rendant difficile la réalisation d'une méta-analyse.

Aucune différence statistiquement significative n'a été observée concernant la douleur périnéale, l'incontinence des gaz et l'incontinence fécale entre les deux techniques de réparation chirurgicales 12 mois après l'accouchement. Les résultats de cette analyse resteraient inchangés même en tenant compte des résultats de l'étude plus récente (3) menée sur ce sujet. La puissance statistique de cette dernière était insuffisante et plusieurs imprécisions ont été relévées dans la technique de randomisation utilisée.

L'incidence de l'urgence fécale (risque relatif (RR) = 0,12 [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0,02-0,86]) et le score de l'incontinence anale (différence moyenne pondérée : -1,7 [de -3,03 à -0,37]) étaient plus faibles chez les femmes ayant eu une sphinctéroplastie en paletot, et cette différence était statistiquement significative. Par ailleurs, une réduction statistiquement significative du risque de détérioration des symptômes d'incontinence anale à 12 mois a été observée dans le groupe ayant bénéficié d'une sphinctéroplastie en paletot (RR = 0,26 [IC95 : 0,09-0,79]). La supériorité des résultats à long terme pourrait être attribuable à une meilleure exposition peropératoire du sphincter anal externe en cas d'utilisation de la sphinctéroplastie en paletot qu'avec la méthode de suture bout-à-bout. La technique de réparation bout-à-bout pourrait également être plus vulnérable à l'ischémie étant donné la rétraction des muscles affrontés, notamment en cas d'utilisation d'une suture en X. Ces résultats, issus d'un essai (2) incluant 32 patientes dans chaque groupe d'étude, devraient être interprétés avec prudence étant donné le faible nombre de patientes incluses et le large intervalle de confiance observé.

Indépendamment des résultats à long terme quelque peu prometteurs de la technique en paletot, l'expertise du chirurgien n'ayant pas suffisamment été prise en considération dans les trois essais, il ne serait pas approprié de recommander un type de réparation plutôt qu'un autre.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

L'étendue des déchirures du sphincter anal d'origine obstétricale et de ses conséquences est largement sous-estimée dans le monde à l'heure actuelle, et ce pour différentes raisons. D'une part, les classifications disponibles relatives aux traumatismes périnéals de troisième et quatrième degrés sont incohérentes. D'autre part, près d'un tiers des traumatismes du sphincter anal chez les patientes primipares ne sont pas diagnostiqués à l'accouchement (4). Enfin, de nombreuses patientes présentant une déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale ne consultent pas car le fait de parler de leur problème d'incontinence anale les embarrasse. En fait, certaines femmes pensent même que l'incontinence anale est une conséquence normale de l'accouchement.

Dans les pays développés, des taux de déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale de 5% (5) et 17% (6) des accouchements par voie basse ont été documentés en cas d'épisiotomie médio-latérale et d'épisiotomie médiane, respectivement. Même après le diagnostic et la réparation initiale, une incidence de l'incontinence anale 12 mois après la réparation allant jusqu'à 59 % a été observée (7). Rares sont les études portant sur la déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale et les morbidités associées dans les pays en voie de développement. Il est raisonnable de penser que l'étendue et l'impact de la déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale sont supérieurs dans les pays en voie de développement manquant fréquemment de personnels qualifiés et de structures de soins, dans lesquels les ressources sont mal réparties et les systèmes de signalement inefficaces (8).

Il a été montré que la déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale est associée à des séquelles à court et à long termes, à savoir notamment la formation d'abcès, la déhiscence de la plaie, l'incontinence anale et les fistules recto-vaginales, qui affectent les patientes non seulement physiquement mais également psychologiquement. En outre, l'incontinence anale et les fistules, résultant principalement d'une reconstruction sphinctérienne inadéquate, sont associés à des problèmes médico-légaux importants et à des coûts cumulés très élevés pour les services de santé.

2.2. Applicabilité des résultats

Même si tous les essais inclus dans l'analyse ont été menés dans des pays développés, aucun fondement biologique ne permet de penser que ces résultats ne soient pas applicables dans les milieux défavorisés.

Le diagnostic correct de la déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale lors de l'accouchement et sa réparation immédiate par un chirurgien qualifié sont associés à une morbidité faible, indépendamment de la technique de réparation et du matériel de suture utilisés.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Pour faire de l'examen attentif du tractus génital en vue de diagnostiquer une éventuelle déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale une pratique systématique après l'accouchement, l'étape la plus importante sera de sensibiliser davantage les responsables de la politique de santé et les prestataires de soins à l'étendue du problème et au fait que ses conséquences pourraient être minimisées par une reconstruction sphinctérienne appropriée pratiquée à temps. Il a bien été montré que « à moins de la chercher attentivement, elle [la déchirure du sphincter] peut ne pas être décelée » (9).

Les déchirures du sphincter anal ne doivent pas être réparées par une personne n'ayant pas d'expertise chirurgicale. Pour développer les compétences nécessaires au diagnostic et à la réparation d'une déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale, une formation pratique bien supervisée est essentielle et devrait être dispensée régulièrement. Les obstétriciens en formation en troisième cycle et vacataires doivent bénéficier d'une formation appropriée à la réparation du sphincter, avec la technique en paletot ou la suture bout-à-bout, du moins jusqu'à l'obtention de meilleures preuves de la supériorité d'une des deux méthodes par rapport à l'autre.

Par ailleurs, la classification des traumatismes périnéaux devrait être harmonisée de façon universelle. Je recommande la classification la plus récente (10) qui prévoit l'examen attentif des traumatismes périnéals, et augmente par conséquent les chances de diagnostiquer une déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale.

Un protocole institutionnel de traitement pour le diagnostic, le traitement, le suivi et le réexamen de la déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale doit être développé, standardisé et régulièrement mis à jour par les autorités compétentes, en se basant sur une approche fondée sur les preuves.

3. RECHERCHE

La réalisation de futures études portant sur un nombre plus important de patientes, évaluant les différentes techniques de réparation des déchirures du spincter anal et prévoyant des périodes de suivi et des mesures de résultat prédéfinies, devrait être encouragée. Lors de la conception de ces études, l'expérience des chirurgiens et les méthodes possibles pour optimiser l'observance devraient être incluses. En outre, les résultats à long terme, comme la qualité de vie ou le degré d'incapacité causée par l'incontinence anale dans les activités quotidiennes, devraient être analysés dans de futures études.

Références

• Fernando R, Sultan AH, Kettle C, Thakar R, Radley S. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews;2004, Issue 3.
• Fernando RJ, Sultan AH, Kettle C, Radley S, Jones P, O'Brien PM. Repair techniques for obstetric anal sphincter injuries: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006;107:1261–1268.
• Garcia V, Rogers RG, Kim SS, Hall RJ, Kammerer-Doak DN. Primary repair of obstetric anal sphincter laceration: a randomized trial of two surgical techniques. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1697–1701.
• Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993;329:1905–1911.
• Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994;308:887-891.
• Fenner DE, Genberg B, Brahma P, Marek L, DeLancey JO. Fecal and urinary incontinence after vaginal delivery with anal sphincter disruption in an obstetrics unit in the United States. [discussion 1549-50]. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1543–1549.
• Goffeng AR, Andersch B, Andersson M, Berndtsson I, Hulten L, Oresland T. Objective methods cannot predict anal incontinence after primary repair of extensive anal tears. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:439–443.
• Villar J, Gülmezoglu AM, Khanna J, Carroli G, Hofmeyr GJ, Schulz K, et al. Evidence-based reproductive health in developing countries. The WHO Reproductive Health Library No 2;Geneva, The World Health Organization, 1999.
• Groom KM, Paterson-Brown S. Can we improve on the diagnosis of third degree tears. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;101:19-21.
• Sultan AH. Obstetric perineal injury and anal incontinence. Clinical Risk 1999;5:193-196.

Ce document doit être cité comme suit : Thach TS. Méthodes de réparation d'une déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale : Commentaire de la BSG (dernière révision : 15 décembre 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.