Méthodes de réparation d'une déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale
Aucune différence entre la suture bout à bout et la technique en paletot n'a été observée concernant les douleurs périnéales, la dyspareunie et l'incontinence des gaz. Les sages-femmes formées peuvent réparer les déchirures périnéales des premier, deuxième et troisième degrés en salle de travail. Les déchirures touchant le sphincter anal devraient être réparées par des médecins, sous anesthésie loco-régionale et en salle d'opération.
Commentaire de la BSG par Shweni PM
1. RÉSUMÉ DES PREUVES
Cette analyse documentaire Cochrane (1) a été publiée en 2006. Elle inclut trois essais comparatifs randomisés portant sur 279 femmes.
L'analyse documentaire a montré qu'il n'y avait aucune différence statistiquement significative concernant les douleurs périnéales, la dyspareunie et l'incontinence des gaz entre les deux méthodes de réparation (à savoir l'anastomose bout à bout et la technique en paletot) pratiquées en tant que procédures de première intention,. Cependant, dans une étude, la technique en paletot était associée à une réduction significative de l'incidence de l'urgence fécale et des scores de l'incontinence anale, ainsi que du risque de détérioration des symptômes de l'incontinence anale à 12 mois. Aucune différence significative entre les deux méthodes en matière d'impact sur la qualité de vie n'a été observée. Une étude (2) comparait également deux types de matériel de suture utilisés pour réparer le sphincter anal externe mais on ignore si une différence entre ces deux matériels a été relevée. Dans les trois études, la procédure de réparation était réalisée en salle d'opération par des professionnels formés et en conditions aspetiques. Toutes les études évaluaient objectivement la fonction sphinctérienne anale après l'opération en pratiquant une échographie endo-anale et une manométrie. Cependant, l'intervalle entre l'opération de réparation du sphincter et l'évaluation de la fonction sphinctérienne anale variait entre les études.
En se fondant sur les données disponibles, les auteurs n'ont pas pu recommander une méthode plutôt qu'une autre.
La méthodologie de recherche et de récupération des essais et des analyses des données était appropriée.
2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS
2.1. Étendue du problème
La déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale est associée à l'accouchement par voie basse. Je ne connais aucune étude locale qui aurait quantifié ce problème. Cependant, dans notre hôpital, un établissement de soins de référence vers lequel sont orientées, le cas échéant, les patientes des hôpitaux ruraux disposant de ressources limitées, nous prenons en charge en moyene 30 cas de déchirures périnéales de degrés divers par mois.
Dans les milieux défavorisés où la prévalence de l'infection à VIH et du nombre de cas de SIDA non traités est élevée, on signale des cas de cicatrisation tardive de la plaie suite à une césarienne chez des femmes séropositives au VIH. Un problème similaire rencontré dans la cicatrisation des réparations du sphincter anal pourrait également devenir un facteur de comorbidité.
2.2. Applicabilité des résultats
Les résultats de la présente analyse sont applicables à tous les milieux.
2.3. Mise en œuvre de l'intervention
L'analyse n'ayant pas identifié de méthode présentant un avantage évident, les deux méthodes peuvent être pratiquées. Toute personne fournissant des soins obstétricaux devrait être formée à prendre efficacement en charge le problème de la déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale. Dans notre hôpital, ce sont les sages-femmes qui procèdent aux réparations des déchirures périnéales, en salle de travail. Pour réparer les déchirures, les sages-femmes utilisent des sutures résorbables en acide polyglycolique sous anesthésie locale. Toutefois, les déchirures du quatrième degré (une ou deux par mois) sont réparées par des médecins assistants (pas nécessairement des obstétriciens formés) sous anesthésie loco-régionale en salle d'opération. Nous ne voyons que rarement des déhiscences de la plaie ou des complications tardives dues à une déchirure mal réparée. Cela peut évidemment être dû au fait que nous ne pratiquons pas d'examens après la réparation par échographie endo-anale ou manométrie.
3. RECHERCHE
Outre les comparaisons relatives à l'innocuité et l'efficacité des deux techniques, les prochaines études sur la réparation de la déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale devraient inclure l'importance de l'influence du niveau d'expérience du chirurgien et du matériel utilisé au cours de l'opération sur le résultat de cette dernière. Dans les milieux défavorisés où la prévalence du VIH/SIDA est élevée, l'influence du VIH/SIDA sur la cicatrisation des déchirures du sphincter anal devrait être évaluée.
Références
- Fernando R, Sultan AH, Kettle C, Thakar R, Radley S. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 3. Art. No.: CD002866; DOI: 10.1002/14651858.CD002866.pub2.
- Williams A, Adams EJ, Tincello DG, Alfirevic Z, Walkinshaw SA, Richmond DH. How to repair an anal sphincter injury after vaginal delivery: results of a randomised controlled trial. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2006;113:201-7.
Ce document doit être cité comme suit : Shweni PM Méthodes de réparation d'une déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale : Commentaire de la BSG (dernière révision : 10 août 2007). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.