Méthodes de réparation d'une déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale

La réparation en première intention de la déchirure du sphincter anal par la suture bout à bout et la technique en paletot semblent toutes deux associées à une réduction du risque d'urgence fécale, des scores d'incontinence et de la détérioration de la continence anale. Des plus amples essais de taille appropriée sont nécessaires pour évaluer l'efficacité et l'innocuité des deux techniques lorsqu'elles sont utilisées à différents niveaux de soins.

Commentaire de la BSG par Quijano C

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire Cochrane (1) inclut trois essais portant sur un total de 279 femmes. Des variations dans les essais quant aux mesures de résultats principal et secondaires et de périodes de suivi ont été relevées. Un essai comparait deux matériels de suture en plus des deux techniques de réparation des tissus (2). Dans toutes les études, l'échographie et la manométrie ont été utilisées suite à la réparation du sphincter anal afin d'évaluer la fonction sphinctérienne, mais l'intervalle entre la réparation et l'évaluation différait dans chaque étude.

Les auteurs ont conclu que, dans le cadre d'une réparation en première intention, la suture bout à bout et la technique en paletot semblaient toutes deux associées à une réduction du risque d'urgence fécale, des scores d'incontinence et de la détérioration de la continence anale. Ils insistent sur le fait que les résultats sont basés sur un petit nombre de femmes et que les données disponibles ne sont pas suffisantes pour recommander une méthode de réparation plutôt qu'une autre. Par ailleurs, l'analyse met en évidence le fait que l'expérience du chirurgien est un facteur très important dans l'évaluation de l'efficacité des techniques.

Les auteurs ont employé des méthodes de bonne qualité pour identifier et sélectionner les essais, collecter et analyser les données, et présenter les résultats sous forme de textes et de graphiques.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

La déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale devrait être correctement réparée au cours de la période suivant immédiatement l'accouchement car ses conséquences (l'incontinence fécale) s'aggravent avec le temps. On ignore l'incidence réelle de ces déchirures dans les milieux défavorisés. Dans les publications internationales, les chiffres varient entre 0,5 à 17 % (3–5). Des facteurs liés au médecin, au patient et à l'établissement de soins constituent parfois une partie du problème. Par exemple, il se peut que, par peur d'un éventuel litige, le médecin n'informe pas la patiente de l'existence d'une déchirure. Par ailleurs, les femmes peuvent considérer les signes et les symptômes d'incontinence comme normaux (3, 6-11), ou ne pas oser demander de traitement en raison de l'embarras qu'elles ressentent.

2.2. Applicabilité des résultats

Dans les milieux défavorisés, il peut être difficile de trouver un médecin ayant de l'expérience dans la réparation des déchirures du sphincter anal. Par ailleurs, une réparation du sphincter réussie nécessite des instruments, un éclairage et du matériel de suture de bonne qualité pas nécessairement disponibles dans les milieux défavorisés. L'applicabilité des résultats s'en trouve ainsi limitée.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Les méthodes analysées sont réalisables et souhaitables dans tous les milieux qui remplissent les conditions mentionnées ci-dessus. S'il est important de réparer rapidement la déchirure du sphincter anal, il est tout aussi important d'administrer des antibiotiques et des laxatifs pendant au moins 30 jours afin de prévenir une infection et de traiter la constipation post-partum, respectivement.

3. RECHERCHE

Des essais de taille appropriée sont nécessaires pour évaluer l'efficacité et l'innocuité des deux méthodes lorsqu'elles sont utilisées à différents niveaux de soins. Les essais ne devraient pas comparer uniquement les deux techniques mais également l'adéquation des matériels de suture (polydioxanone comparé à polyglactine) utilisés sur les tissus concernés. Il conviendrait d'utiliser de préférence des intervalles standard entre la réparation et le suivi. De plus amples recherches sont également nécessaires afin d'identifier les systèmes de cotation de la qualité de vie les plus appropriés liés à l'incontinence.

Références

  • Williams A, Adams EJ, Tincello DG, Alfirevic Z, Walkinshaw SA, Richmond DH. How to repair an anal sphincter injury after vaginal delivery: results of a randomised controlled trial. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2006;113(2):201{7.
  • Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartrum CI. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994;308:887-91.
  • Tetzschner T, Sorenson M, Lose G, Christiansen J. Anal and urinary incontinence in women with obstetric anal sphincter rupture. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:1034-40.
  • Uustal Fornell EK, Berg G, Hallbook O, Matthiesen LS, Sjodahal R. Clinical consequence of anal sphincter rupture during vaginal delivery. Journal of the American College of Surgeons 1996;183:553-8.
  • Browning GGP, Motson RW. Results of Parks operation for faecal incontinence after anal sphincter repair. BMJ 1983;286:1873-5.
  • Department of Health. Good practice in continence services. London: Department of Health, 2000.
  • Gjessing H, Backe B, Sahlin Y. Third degree obstetric tears; outcome after primary repair. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1998;77:736-40.
  • Haadem K, Dahlstrom JA, Lingman G. Anal sphincter function after delivery: a prospective study in women with sphincter rupture and controls. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 1990;35(1):7-13.
  • Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal sphincter disruption during vaginal delivery. New England Journal of Medicine 1993;329:1905-11.

Ce document doit être cité comme suit : Quijano C. Méthodes de réparation d'une déchirure du sphincter anal d'origine obstétricale : Commentaire de la BSG (dernière révision : 27 août 2007). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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