Métodos de reparación para lesiones obstétricas del esfínter anal

La reparación primaria del esfínter anal con las técnicas de reparación por aproximación y por superposición parece estar asociada con un menor riesgo de urgencia fecal, un menor puntaje de incontinencia y un deterioro de la continencia anal. Se necesitan estudios clínicos de tamaño adecuado para evaluar la eficacia y la seguridad de las dos técnicas cuando se las utiliza en diferentes niveles de la asistencia sanitaria.

Comentario de la BSR por Quijano C

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Esta revisión Cochrane (1) incluye tres estudios clínicos en los que participaron un total de 279 mujeres. Estos estudios variaron con respecto a las medidas de resultado primarias y secundarias, y a los períodos de seguimiento. En un estudio clínico, se compararon dos materiales de sutura además de dos técnicas para la reparación tisular (2). Después de la intervención, los tres estudios evaluaron la función del esfínter anal por medio de una ecografía y una manometría, pero el intervalo entre la reparación y la evaluación varió entre los estudios.

Los autores concluyen que la reparación primaria con las técnicas de reparación por aproximación y por superposición parece estar asociada con un menor riesgo de urgencia fecal, un menor puntaje de incontinencia y deterioro de la continencia anal. Se pone énfasis en que los resultados se basan en un pequeño número de mujeres y en que los datos disponibles no son suficientes como para recomendar un método de reparación por sobre el otro. Asimismo, se destaca la gran importancia de la experiencia del cirujano para la evaluación de la efectividad de las técnicas.

Los revisores utilizaron métodos sólidos para encontrar y seleccionar los estudios clínicos, recopilar y analizar los datos, así como para presentar los hallazgos en forma de texto y gráfico.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Dado que las consecuencias (incontinencia fecal) de las lesiones obstétricas del esfínter anal se tornan más graves con el paso del tiempo, deben ser corregidas adecuadamente en el período inmediato posterior al parto. Se desconoce la verdadera incidencia de tales lesiones en lugares de escasos recursos. En la bibliografía internacional, las cifras varían entre 0.5% y 17% (3–5). En ciertas ocasiones, determinados factores relacionados con el médico, el paciente y el centro de asistencia sanitaria contribuyen al problema. Por ejemplo, es posible que los médicos no les informen a los pacientes sobre las lesiones por miedo a que les inicien juicio. Por otro lado, es posible que las mujeres consideren que los signos y síntomas de la incontinencia son normales (3, 6–11) o que no se presenten al tratamiento porque les da vergüenza.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Probablemente, en los lugares de escasos recursos, los médicos con experiencia en la reparación del esfínter anal no sean de fácil acceso. Además, una reparación adecuada del esfínter requiere de instrumentos, iluminación y material de sutura adecuados que posiblemente no sean de fácil acceso en lugares de escasos recursos, lo que limita la aplicabilidad de los resultados.

2.3. Implementación de la intervención

El uso de los métodos analizados es factible y aconsejable en cualquier lugar que cumpla con las condiciones mencionadas en la sección anterior. Si bien la reparación adecuada del esfínter anal es importante, el uso de antibióticos y laxantes para prevenir infecciones y tratar la constipación postparto, respectivamente, durante 30 días como mínimo tiene la misma importancia.

3. INVESTIGACIÓN

Se necesitan estudios clínicos de tamaño adecuado para evaluar la eficacia y la seguridad de los dos métodos cuando se los utiliza en diferentes niveles de la asistencia sanitaria. Además de comparar ambas técnicas, los estudios clínicos deberían comparar la adecuación de los materiales de sutura (polidioxanona versus poliglactina) para los tejidos involucrados. De ser posible, debería haber intervalos estándar entre la reparación y el seguimiento. Se requiere de investigación adicional para identificar el sistema de calificación de la calidad de vida más adecuado relacionado con la incontinencia.

Referencias

  • Williams A, Adams EJ, Tincello DG, Alfirevic Z, Walkinshaw SA, Richmond DH. How to repair an anal sphincter injury after vaginal delivery: results of a randomised controlled trial. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2006;113(2):201{7.
  • Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartrum CI. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994;308:887-91.
  • Tetzschner T, Sorenson M, Lose G, Christiansen J. Anal and urinary incontinence in women with obstetric anal sphincter rupture. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:1034-40.
  • Uustal Fornell EK, Berg G, Hallbook O, Matthiesen LS, Sjodahal R. Clinical consequence of anal sphincter rupture during vaginal delivery. Journal of the American College of Surgeons 1996;183:553-8.
  • Browning GGP, Motson RW. Results of Parks operation for faecal incontinence after anal sphincter repair. BMJ 1983;286:1873-5.
  • Department of Health. Good practice in continence services. London: Department of Health, 2000.
  • Gjessing H, Backe B, Sahlin Y. Third degree obstetric tears; outcome after primary repair. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1998;77:736-40.
  • Haadem K, Dahlstrom JA, Lingman G. Anal sphincter function after delivery: a prospective study in women with sphincter rupture and controls. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 1990;35(1):7-13.
  • Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal sphincter disruption during vaginal delivery. New England Journal of Medicine 1993;329:1905-11.

Este documento debería citarse como: Quijano C. Métodos de reparación para lesiones obstétricas del esfínter anal: Comentario de la BSR (última revisión: 27 de agosto de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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