Амниоинфузия в случае примеси мекония в околоплодных водах
Амниоинфузия снижает риск синдрома аспирации мекония, кесарева сечения и неонатальной заболеваемости. Имеющиеся в наличии доказательства свидетельствуют в пользу проведения амниоинфузии у женщин с мекониально окрашенными околоплодными водами (даже в странах с ограниченными ресурсами), и для этого в наличии имеется относительно недорогостоящий инструментарий. Имеется недостаточно доказательств возможного развития редких, но тяжелых побочных эффектов амниоинфузии со стороны матери.
Комментарий БРЗ. Автор: Boulvain M
1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ
Данный систематический обзор указывает на то, что амниоинфузия в случае окрашенных меконием околоплодных вод может иметь положительный эффект. Амниоинфузия снижает риск синдрома аспирации мекония, кесарева сечения и неонатальной заболеваемости. Результаты единственного исследования, проведенного в условиях ограниченных ресурсов, сообщаются отдельно. Данное исследование продемонстрировало снижение частоты синдрома аспирации мекония и важную тенденцию в направлении сокращения случаев перинатальной смертности в группе амниоинфузии. В целом изученные исследования были слишком небольшими, чтобы рассматривать вопрос потенциальных побочных действий амниоинфузии для матери. Эффект амниоинфузии на передачу ВИЧ от матери к ребенку неизвестен.
Методология выполнения данного систематического обзора целесообразна. Критерии включения и исключения из рандомизированных контролированных исследований описаны полно. Основные исходы были определены изначально, а в выводах правильно представлено меньшее значение и влияние эффектов на промежуточные исходы (например, на децелерации ЧСС плода, количество баллов по шкале Апгар).
2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ
2.1. Масштабы проблемы
Окрашенные меконием околоплодные воды - распространенный, но ненадежный маркер дистресса плода. Это состояние порой рассматривают как показание к кесареву сечению. Окрашенные меконием воды - особо часто встречающееся состояние в Южной Африке (до 30 % всех родоразрешений) из-за использования женщинами лекарственных трав со свойствами окситоцина для индукции родовой деятельности (1). Неонатальные осложнения мекониально окрашенных вод включают в себя синдром аспирации мекония, который встречается редко, но имеет серьезные последствия (2). В странах с ограниченными ресурсами часто не хватает стационаров, где можно лечить синдром аспирации мекония. В таком контексте это еще больше усиливает значение методов предотвращения синдрома аспирации мекония.
2.2. Практическая осуществимость вмешательства
Было показано, что воспроизводимость (повторяемость) диагноза мекониально окрашенных околоплодных вод у разных и у того же наблюдателя была неудовлетворительной, кроме случаев, когда меконий характеризовался как "густой" (3). Это может быть недостатком тактики амниоинфузии при мекониально окрашенных водах. Катетеры, предназначенные для амниоинфузии, дорогие. Однако амниоинфузию можно выполнить и с помощью менее дорогостоящих и широко доступных инструментов, таких как аспирационные катетеры для новорожденных. Методика выполнения проста, но требует определенной подготовки для того, чтобы приобрести необходимые навыки. Рассматривая возможность внедрения в практику этой манипуляции, следует учитывать наличие и стоимость стерильных растворов. В некоторых регионах такие расходы могут быть не по плечу семьям или системе здравоохранения. Было бы целесообразно рассчитать количество женщин, которых нужо пролечить (NNT) амниоинфузией, чтобы предотвратить один осязаемый исход (случай перинатальной смертности или госпитализация в реанимацию новорожденных по поводу синдрома аспирации мекония), и умножить его на стоимость одного вмешательства (например, один литр раствора и катетер). Это позволило бы провести сравнение экономической эффективности выполнения амниоинфузии в сравнении с другими вмешательствами. Исходя из результатов исследования в Зимбабве (4), нужно пролечить 10 женщин амниоинфузией, чтобы избежать одного синдрома аспирации мекония, и 40 женщин, чтобы избежать одной перинатальной смерти. Это говорит о том, что, вероятно, амниоинфузия - очень экономически выгодное вмешательство для стран с ограниченными ресурсами.
2.3. Применимость результатов данного Кокрановского обзора
Большинство из включенных в обзор исследований были проведены в центрах, в которых есть неонатологические отделения, что критически важно в лечении аспирации мекония и предотвращении развития синдрома мекониальной аспирации. Результаты исследования, проведенного в Зимбабве (4), указывают на то, что эффект амниоинфузии по поводу мекония может быть даже более важным для условий с ограниченными ресурсами.
2.4. Внедрение обсуждаемого подхода
Внедрение этого вмешательства в практику возможно и при использовании менее дорогостоящих катетеров. Обзор имеющихся в наличии доказательств, в том числе недавно опубликованные исследования в странах с ограниченными ресурсами, свидетельствуют в пользу проведения амниоинфузии у женщин с мекониально окрашенными околоплодными водами.
2.5. Научные исследования
Дальнейшие исследования должны сосредоточиться на вопросах внедрения амниоинфузии в практику, в том числе вопросах приемлемости этого вмешательства со стороны беременных и медперсонала, а также на вопросах мониторинга редких, но тяжелых осложнений (пролапс пуповины, перфорация стенки матки, сепсис и эндометрит). Следует оценить экономическую эффективность амниоинфузии в различных условиях. Кроме того, следует изучить эффект амниоинфузии на передачу ВИЧ от матери к ребенку.
Поддержка предоставлена: Университет Женевы, Швейцария.
Благодарность: Данный комментарий был ранее подготовлен проф. Graham Howarth.
Литература
- Mitri F, Hofmeyr G J, Van Gelderen C J. Meconium during labour: self-medication and other associations. South African medical journal 1987;71:431-433.
- Usta I, Mercer B, Aswad N, Sibai B. The impact of a policy of amnioinfusion for meconium stained amniotic fluid. Obstetrics and gynecology 1995;85 (2):237-241.
- van Heijst M, van Roosmalen G, Keirse M. Classifying meconium stained liquor: is it feasible. Birth 1995;224 (4):191-195.
- Mahomed K, Mulambo T, Woelk G, Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. The Collaborative Randomized Amnioinfusion for Meconium Project (CRAMP): 2. Zimbabwe. British journal of obstetrics and gynaecology 1998;105:309-313.
Данную публикацию следует цитировать: Boulvain M. Амниоинфузия в случае примеси мекония в околоплодных водах: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 24 июня 2002 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.