Сравнение применения спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении

Показано, что и спинальный, и эпидуральный методы обеспечивают при кесаревом сечении эффективную анестезию.

Комментарий БРЗ. Автор: Krisanaprakornkit W

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Данный обзор (1) включает в себя десять рандомизированных исследований (с участием 751 женщин), проведенных в период с 1988 по 2001 гг. Его цель - сравнить эффективность и безопасность спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении. Полученные результаты показывают, что оба метода обеспечивают эффективную анестезию (определяемую по показателям частоты неудачи, потребности в дополнительном интраоперационном обезболивании, потребности использовать другую методику во время операции и показателю удовлетворенности матери). При использовании спинальной анестезии операцию можно начинать раньше [взвешенная разность средних (WMD) на 7,91 минут меньше, 95% доверительный интервал (ДИ) -11,59-4,23], но наблюдался повышенный риск гипотонии, требующей коррекции (ОР 1,23, 95% ДИ 1,00-1,51).

Одно из преимуществ регионарной анестезии по сравнению с общей - это послеоперационный контроль боли. Результаты двух исследований, в которых присутствовала значительная неоднородность, продемонстрировали отсутствие разницы в потребности болеутоления после операции. Исследования, включенные в анализ, не предоставили достаточно информации для изучения преимущества добавления в наркоз опиоидов. По другим послеоперационным исходам, таким как тошнота/рвота, послеоперационные методы снятия боли в спине, синдром Хорнера и постдуральная пункционная головная боль, требующая лечения, составители обзора не могли прийти к заключению по причине либо их малой частоты, либо из-за того, что об этих исходах не сообщали.

Стратегия поиска была очень скрупулезной, и все возможные контролированные исследования были найдены, а исследования, потенциально соответствующие критериям, подвергались оценке. Перед включением в обзор оценивалось методологическое качество исследований, а анализы чувствительности планировались и выполнялись надлежащим образом. Данные были представлены ясно и лаконично.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Несмотря на постоянные усилия по снижению частоты кесарева сечения, этот показатель остается прежним или в некоторых развивающихся странах даже повышается (2, 3).

Регионарная анестезия стала предпочтительным методом при выполнении кесарева сечения. В сравнении с общей анестезией регионарная анестезия ассоциируется со сниженной материнской смертностью, потребностью принимать меньше лекарственных средств, более "живым" опытом деторождения, более быстрым установлением связи между новорожденным и матерью, сниженными кровопотерями и превосходным послеоперационным контролем боли с помощью применения нейроаксиальных опиоидов.

2.2. Применимость результатов

Три из десяти включенных в обзор исследований были проведены в развивающихся странах, и результаты этих исследований были схожи с теми, что были проведены в развитых странах. И поэтому результаты этого обзора применимы для ситуаций с ограниченными ресурсами.

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

В сравнении со спинальной анестезией эпидуральный метод, как правило, требует больше времени и навыков. Этот тип анестезии могут выполнять только хорошо подготовленные анестезиологи. Возможно, применение метода эпидуральной анестезии будет неосуществимым в странах с ограниченными ресурсами, где не везде есть анестезиологи с соответствующей подготовкой. С другой стороны в случае спинальной анестезии спинальную блокаду может сделать опытный врач или акушерка. Однако в таких случаях пациентов следует наблюдать с помощью стандартных методов мониторинга (4). Это все должно быть согласовано с местными соответствующими органами.

Все дествия по профилактике гипотонии у матери следует проводить до введения регионарной анестезии. Эти действия включают в себя подготовку кристаллоидами или коллоидами, если они есть в наличии (5, 6, 7) и укутывание ног (8). Можно применять эфедрин в/в в инфузии или инъекционно (9) и фенилэфедрин для обеспечения надежного результата в профилактике и лечении гипотонии (10).

Раннюю оценку и неотложное лечение тяжелых неврологических осложнений следует выполнять после регионарной анестезии.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Женщины, которым выполняли спинальную анестезию, нуждаются в лечении гипотонии чаще, чем те, которым делели эпидуральную анестезию. Поскольку гипотония может отрицательно повлиять на состояние ребенка, необходимы дальнейшие исследования, которые бы изучили эффект спинальной анестезии на неонатальные исходы. Преимущества послеоперационного контроля боли с помощью нейроаксиальных опиоидов в случае регионарной анестезии нужно сбалансировать с такими их побочными эффектами как тошнота/рвота и зуд. Эти побочные эффекты могут влиять на самочувствие матери и ее возможность кормить грудью. Нужны также исследования, направленные на изучение такого преимущества и побочных действий регионарной анестезии.

Благодарность: Проф. Pisake Lumbiganon за его неоценимые советы по подготовке данного комментария

Литература

  • Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P. Spinal versus epidural anaesthesia for caesarean section (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews;2004, Issue 2.
  • Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, Shah A, et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006;367:1819-1829.
  • Sreevidya S, Sathiyasekaran BW. High caesarean rates in Madras (India): a population-based cross sectional study. BJOG 2003;110:106-111.
  • Guidelines for regional anesthesia in obstetrics. http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/11.html;.
  • Riley ET, Cohen SE, Rubenstein AJ, Flanagan B. Prevention of hypotension after spinal anesthesia for cesarean section: six percent hetastarch versus lactated Ringer's solution. Anesth Analg 1995;81:838-842.
  • Siddik SM, Aouad MT, Kai GE, Sfeir MM, Baraka AS. Hydroxyethylstarch 10% is superior to Ringer's solution for preloading before spinal anesthesia for Cesarean section. Can J Anaesth 2000;47:616-621.
  • Dahlgren G, Granath F, Pregner K, Rosblad PG, Wessel H, Irestedt L. Colloid vs. crystalloid preloading to prevent maternal hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1200-1206.
  • van Bogaert LJ. Prevention of post-spinal hypotension at elective cesarean section by wrapping of the lower limbs. Int J Gynaecol Obstet 1998;61:233-238.
  • Desalu I, Kushimo OT. Is ephedrine infusion more effective at preventing hypotension than traditional prehydration during spinal anaesthesia for caesarean section in African parturients. Int J Obstet Anesth 2005;14:294-299.
  • Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. A quantitative, systematic review of randomized controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2002;94:920-926.

Данную публикацию следует цитировать: Krisanaprakornkit W. Сравнение применения спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 15 декабря 2006 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу