Anesthésie rachidienne ou péridurale en cas de césarienne

Les techniques rachidienne et péridurale fournissent une anesthésie efficace en cas de césarienne.

Commentaire de la BSG par Krisanaprakornkit W

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse (1) inclut dix essais randomisés (portant sur 751 femmes) menés entre 1988 et 2001. Elle avait pour objectif de comparer l'efficacité et l'innocuité de l'anesthésie rachidienne et péridurale en cas de césarienne. Les résultats ont montré que les deux techniques permettent d'obtenir une anesthésie efficace (évaluée par le taux d'échec, le besoin d'une analgésie peropératoire supplémentaire, le besoin d'une autre technique au cours de l'intervention et la satisfaction de la mère). L'anesthésie rachidienne permet de débuter l'intervention plus rapidement (différence moyenne pondérée (DMP) = 7,91 minutes de moins [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : de -11,59 à 4,23]), mais a été associée à un risque accru d'hypotension nécessitant un traitement (RR = 1,23 [IC95 : 1,00-1,51]).

Le contrôle de la douleur postopératoire est l'un des avantages de l'anesthésie loco-régionale par rapport à l'anesthésie générale. Les résultats de deux études caractérisées par une hétérogénéité significative n'ont mis en évidence aucune différence de besoin de soulagement postopératoire de la douleur. Les informations fournies par les études incluses dans l'analyse étaient insuffisantes pour évaluer l'effet bénéfique de l'ajout d'un opiacé à la solution anesthésique utilisée. Les auteurs n'ont pas pu tirer de conclusions sur d'autres résultats postopératoires comme les nausées et vomissements, l'intervention postopératoire dans la prise en charge des douleurs dorsales, le syndrome de Claude Bernard-Horner et les céphalées après ponction durale nécessitant un traitement, en raison de leur faible incidence ou du fait qu'ils n'aient pas été étudiés.

La stratégie de recherche a été rigoureuse, tous les rapports d'études possibles ont été identifiés, et les études considérées comme potentiellement admissibles ont été évaluées. La qualité méthodologique des essais a été évaluée avant leur inclusion et des analyses de sensibilité ont été prévues et réalisées de façon appropriée. La présentation des données est claire et concise.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Malgré les efforts continus mis en œuvre pour réduire le nombre de césariennes, leur taux est resté stable voire en augmentation dans certains pays en voie de développement (2, 3).

L'anesthésie loco-régionale est devenue la technique préférée dans l'accouchement par césarienne. Par rapport à l'anesthésie générale, l'anesthésie loco-régionale est associée à une mortalité maternelle plus faible, à une quantité moindre de médicaments nécessaires, à une expérience plus directe de l'accouchement, à un développement plus rapide du lien entre la mère et le nouveau-né, à une perte sanguine plus faible et à un excellent contrôle de la douleur postopératoire avec l'utilisation d'opiacés centraux.

2.2. Applicabilité des résultats

Trois des dix études incluses ont été menées dans des pays en voie de développement, et leurs résultats étaient similaires à ceux des études réalisées dans des pays développés. Par conséquent, les résultats de cette analyse seraient applicables aux milieux défavorisés.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Par rapport à l'anesthésie rachidienne, la technique péridurale requiert généralement plus de temps et de compétences. Ce type d'anesthésie ne devrait être pratiquée que par des anesthésistes qualifiés. L'application de la technique péridurale en cas de césarienne pourrait ne pas être réalisable dans les milieux défavorisés où des anesthésistes qualifiés ne sont pas souvent disponibles. En revanche, dans le cas de l'anesthésie rachidienne, l'anesthésie pourrait être pratiquée par un médecin ou un obstétricien ayant une certaine expérience de ce type d'anesthésie. Néanmoins, dans ces cas, il convient de surveiller les patientes en utilisant les techniques de monitorage standard (4). Toute décision en ce sens devrait être prise en accord avec les autorités locales.

Toute tentative visant à prévenir l'hypotension maternelle devrait être effectuée avant l'administration de l'anesthésie loco-régionale. Parmi ces tentatives figurent notamment l'administration de liquide colloïdal ou de cristalloïdes à la patiente, s'ils sont disponibles, (5, 6, 7) et la contention au niveau des jambes (8). L'administration par voie intraveineuse d'éphédrine, par perfusion (9) ou injection, et celle de phényléphrine peuvent permettre d'obtenir des résultats fiables en prévention et en traitement de l'hypotension (10).

Un dépistage précoce des complications neurologiques sévères doit être réalisé après toute anesthésie locale et le traitement correspondant appliqué rapidement, le cas échéant.

3. RECHERCHE

Un traitement de l'hypotension est plus fréquemment nécessaire chez les femmes sous anesthésie rachidienne que sous péridurale. Dans la mesure où l'hypotension peut avoir des effets indésirables chez le bébé, de futures études visant à évaluer les effets de l'anesthésie rachidienne sur la santé néonatale sont nécessaires. Les effets bénéfiques de la prise en charge de la douleur postopératoire par opiacés centraux en cas d'anesthésie loco-régionale devraient être contrebalancés avec ses effets indésirables tels que les nausées, les vomissements et le prurit. Ces effets indésirables pourraient avoir un impact sur le bien-être de la mère et sa capacité à allaiter. Des recherches visant à déterminer ces effets bénéfiques et indésirables de l'anesthésie loco-régionale sont également nécessaires.

Remerciements : au Prof. Pisake Lumbiganon pour ses précieux conseils sur ce commentaire.

Références

  • Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P. Spinal versus epidural anaesthesia for caesarean section (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews;2004, Issue 2.
  • Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, Shah A, et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006;367:1819-1829.
  • Sreevidya S, Sathiyasekaran BW. High caesarean rates in Madras (India): a population-based cross-sectional study. BJOG 2003;110:106-111.
  • Guidelines for regional anesthesia in obstetrics. http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/11.html;.
  • Riley ET, Cohen SE, Rubenstein AJ, Flanagan B. Prevention of hypotension after spinal anesthesia for cesarean section: six percent hetastarch versus lactated Ringer's solution. Anesth Analg 1995;81:838-842.
  • Siddik SM, Aouad MT, Kai GE, Sfeir MM, Baraka AS. Hydroxyethylstarch 10% is superior to Ringer's solution for preloading before spinal anesthesia for Cesarean section. Can J Anaesth 2000;47:616-621.
  • Dahlgren G, Granath F, Pregner K, Rosblad PG, Wessel H, Irestedt L. Colloid vs. crystalloid preloading to prevent maternal hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1200-1206.
  • van Bogaert LJ. Prevention of post-spinal hypotension at elective cesarean section by wrapping of the lower limbs. Int J Gynaecol Obstet 1998;61:233-238.
  • Desalu I, Kushimo OT. Is ephedrine infusion more effective at preventing hypotension than traditional prehydration during spinal anaesthesia for caesarean section in African parturients. Int J Obstet Anesth 2005;14:294-299.
  • Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. A quantitative, systematic review of randomized controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2002;94:920-926.

Ce document doit être cité comme suit : Krisanaprakornkit W. Anesthésie rachidienne ou péridurale en cas de césarienne : Commentaire de la BSG (dernière révision : 15 décembre 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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