Антибиотикопрофилактика при кесаревом сечении

Профилактическое использование антибиотиков (независимо от схемы) у женщин, которым выполняют кесарево сечение, снижает риск возникновения ассоциированных с инфекцией осложнений и тяжелых послеоперационных инфекций. Профилактическая антибиотикотерапия должна применяться во всех случаях кесарева сечения.

Комментарий БРЗ. Автор: Cecatti JG

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Кокрановский обзор, озаглавленный "Антибиотикопрофилактика при кесаревом сечении", проанализировал большое количество рандомизированных контролированных исследований. Он обнаружил, что профилактическая антибиотикотерапия у женщин, которым производят кесарево сечение, ведет к снижению риска осложнений, связанных с инфекцией, в том числе лихорадки, эндометрита, раневой инфекции, инфекций мочевыводящих путей и тяжелых послеоперационных инфекций; небольшое снижение было также обнаружено в показателе длительности пребывания женщины в больнице. Однако был отмечен повышенный риск некоторых побочных действий, хотя они не были тяжелыми и отмечались спорадически. Независисмо от схемы антибиотикотерапии и от различий между изучаемыми группами населения, протекторный эффект профилактической антибиотикотерапии наблюдался у всех пациенток, которым делали кесарево сечение (плановое, внеплановое, или плановость операции не была указана в исследовании). Такой эффект значительного снижения послеопереационной инфекционной заболеваемости (приблизительно на две третих) заставил составителей обзора рекомендовать профилактическую антибиотикотерапию всем женщинам, которым выполняют кесарево сечение.

Второй обзор, озаглавленный "Схемы антибиотикопрофилактики и препараты при проведении кесарева сечения", ставил своей целью определить наиболее эффективную схему антибиотикопрофилактики для конкретной цели снижения инфекционной заболеваемости после кесарева сечения. Это обзор обнаружил, что не имеет значения, какую схему использовать. Ампициллин и цефалоспорины первого поколения демонстрируют схожую эффективность, и нет смысла применять другие препараты более широкого спектра действия или несколько препаратов одновременно. Эти эффекты схожие и однородные по всем измеряемым исходам: эндометриту, лихорадке, раневой инфекции и инфекции мочевыводящих путей. Однако не было консенсуса по вопросу, когда лучше начинать терапию и в каких дозах.

Для обоих обзоров исследования были выбраны из Кокрановского реестра исследований в группе беременности и родов и Кокрановского реестра контролированных ислледований. Затем данные были сведены вместе и проанализированы по стандартной процедуре.

В отношении анализа подгрупп может возникнуть вопрос о "внеплановом кесаревом сечении". В рамках исследований этот термин применялся к женщинам, у которых началась родовая деятельность или произошло излитие околоплодных вод более шести часов назад. Вероятно, интересно было бы оценить эти два состояния отдельно друг от друга. Это базируется на предположении, что эффект профилактической антибиотикотерапии будет больше у женщин, у которых излитие околоплодных вод без начала родовой деятельности произошло более шести часов назад.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

В целом, невозможность медицинскими услугами предложить выполнение операции кесарева сечения в сельской местности в странах с ограниченными ресурсами считается проблемой. Однако в последнее время резкий скачок в частоте выполнения кесарева сечения в некоторых развивающихся странах, особенно в Латинской Америке, перерос в серьезную проблему. Данные по Бразилии свидетельствуют, что общая для страны частота выполнения кесарева сечения составляет 30% всех родов, а в некоторых провинциях этот показатель поднимается до 50% (1, 2). В такой ситуации другие факторы, такие как плохое питание и неблагоприятная социальная ситуация, могут обострить уже и так повышенный риск инфекционной заболеваемости и смертности, ассоциированный с кесаревым сечением. Другая серьезная проблема - в большом количестве случаев в проведении планового кесарева сечения нет необходимости, и это дополнительно повышает риск ятрогенной недоношенности.

Очень важно решить, какой антибиотик наиболее подходит как профилактическое средство при кесаревом сечении, с учетом того, что в некоторых ЛПУ развивающихся стран почти половине женщин делают абдоминальный разрез. В таких случаях для того, чтобы снизить затраты системы здравоохранения, было бы хорошо иметь простую и недорогую рекомендованную схему антибиотикопрофилактики.

2.2. Применимость результатов

Результаты этого обзора применимы к странам с ограниченными ресурсами, особенно там, где частота кесарева сечения высокая. Хотя обзор включает в себя дюжину исследований из развивающихся стран, данные этих исследований отдельно не анализировались. Если бы это было сделано, результаты могли бы быть не просто аналогичными, но мог бы наблюдаться и больший эффект в том же направлении (т.е. в отношении снижения послеродовой инфекционной заболеваемости). Даже с учетом некоторых сложностей и различий в диагностических критериях, неблагоприятная социально-экономическая ситуация, анемия, потеря крови, влагалищные исследвоания, разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности и другие патологические состояния могут усилить протекторный эффект профилактической антибиотикотерапии.

Рекоммендация использовать ампициллин или цефалоспорин первого поколения с целью профилактики при кесаревом сечении упрощает эту задачу. Эти антибиотики, собственно, наиболее часто используются в развивающихся странах в последние десятилетия.

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

Результаты этого обзора четко позволяют рекомендовать профилактическую антибиотикотерапию во всех случаях проведения кесарева сечения. Единственным ограничением может быть плановое кесарево сечение в ЛПУ, где частота послеоперационных инфекционных осложнений очень низкая. Это, конечно, не касается стран с ограниченными ресурсами.

Для того, чтобы внедрить такой рекомендованный метод, необходимо провести дополнительное обучение и подготовку медработников. Включение этой рекомендации в методические рекомендации и протоколы на уровне минздравов и национальных ассоциаций акушеров-гинекологов будет способствовать внедрению этой практики в больницах. Этой информацией также нужно делиться с коллегами на конгрессах, конференциях и в печатных средствах.

Второй обзор касается выбора антибиотика, и обзор определил ампициллин или цефалоспорины первого поколения в качестве наиболее приемлемых препаратов для профилактики. Для женщин с аллергией на пенициллин подходящим вариантом может быть клиндамицин. Это и должно войти в общенациональные рекомендации по схеме однократного приема.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вышеуказанные рекомендации базируются на большом количестве исследований, которые обнаружили мощный и четкий эположительный ффект профилактической антибиотикотерапии при кесаревом сечении. Дополнительные усилия можно сосредоточить на том, чтобы определить, какую роль играет дородовый разрыв плодного пузыря, влагалищные и цервикальные инфекции в анамнезе, такие как бактериальный вагиноз, и провести анализ эффективности затрат, сравнивший бы эффекты профилактики с лечением заболеваний в послеродовом периоде. Эти цели можно ставить не для новых исследований, а, возможно, для вторичного анализа уже имеющихся данных. Еще одна тема для исследовательской деятельности заключается в том, чтобы определить материнские побочные эффекты, ассоциируемые с этим методом.

Литература

  • Barros FC, Vaughan JP, Victora CG, Huttly SRA. Epidemic of Caesarean sections in Brazil. The lancet 1991;338:167-169.
  • Faundes A, Cecatti JG. Which policy for Caesarean section in Brazil? An analysis of trends and consequences. Health policy and planning 1991;8:33-42.

Данную публикацию следует цитировать: Cecatti JG. Антибиотикопрофилактика при кесаревом сечении: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 18 января 2005 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу