Antibioprophylaxie en cas de césarienne

L'antibioprophylaxie (indépendamment du schéma thérapeutique) chez la femme ayant une césarienne réduit le risque d'infections graves post-opératoires et de complications liées à l'infection. L'antibioprophylaxie devrait être utilisée dans tous les cas de césarienne.

Commentaire de la BSG par Cecatti JG

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

La Cochrane Review intitulée « Antibioprophylaxie en cas de césarienne » a analysé un grand nombre d'essais comparatifs randomisés. Elle a montré que l’antibioprophylaxie chez les femmes ayant une césarienne entraîne un risque moindre de complications liées à une infection, y compris la fièvre, l’endométrite, l’infection pariétale, l’infection urinaire et les infections graves à la suite d’une césarienne ; une légère réduction de la durée d’hospitalisation de la mère a également été observée. Un risque accru a toutefois été observé pour certains effets indésirables, même s’ils n’étaient ni graves ni relevés constamment. Indépendamment du schéma thérapeutique employé et des différences entre les populations étudiées, l’effet protecteur de l’antibioprophylaxie était homogène chez toutes les patientes ayant une césarienne (signalée dans les essais comme étant programmée, non programmée ou non spécifiée). Cet effet consistant en une réduction significative de la morbidité infectieuse post-opératoire (d’environ deux tiers) amène les auteurs de l’analyse à recommander l’administration d’une antibioprophylaxie à toutes les femmes ayant une césarienne.

La seconde analyse intitulée « Schémas thérapeutiques de l'antibioprophylaxie et médicaments en cas de césarienne » visait à identifier le schéma d'antibiothérapie le plus efficace répondant à l'objectif spécifique de réduire la morbidité infectieuse après une césarienne. Elle a montré que le choix du schéma thérapeutique utilisé n’a pas d’importance. L’ampicilline et les céphalosporines de première génération présentent une efficacité similaire et il ne semble y avoir aucune justification pour utiliser un autre médicament à plus large spectre ou une polyantibiothérapie. Ces effets sont similaires et homogènes pour tous les principaux résultats mesurés : l’endométrite, la morbidité fébrile, les infections pariétales et l’infection urinaire. On observe cependant une absence de consensus concernant le moment optimal d’administration et les doses.

Les essais comparatifs randomisés indexés dans le Cochrane Pregnancy and Childbirth Group et le Cochrane Controlled Trials Register ont été sélectionnés pour l'inclusion dans les deux analyses. Les données ont ensuite été regroupées et analysées selon les procédures habituelles.

Concernant l'analyse des sous-groupes de données, la « césarienne non programmée » pourrait être source de préoccupation. Dans les essais, cette appellation était appliquée aux femmes en travail avec ou sans rupture des membranes depuis plus de six heures. Il aurait pu être intéressant d’évaluer ces deux conditions séparément. Cette suggestion repose sur l’hypothèse selon laquelle l’effet de l’antibioprophylaxie serait supérieur chez les femmes présentant une rupture prématurée des membranes de plus de six heures.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

En général, l'incapacité des services de santé à proposer la césarienne dans les milieux défavorisés non urbains est considérée comme un problème. Plus récemment, d’importantes augmentations des taux de césariennes observées dans certains pays en voie de développement, notamment en Amérique latine, sont néanmoins devenues une question majeure. Les données disponibles pour le Brésil montrent que le taux global de césarienne pour le pays entier correspond à 30 % de l'ensemble des accouchements, et atteint 50 % dans certaines provinces (1, 2). Dans cette situation, d’autres facteurs dont la malnutrition et de mauvaises conditions sociales ont de fortes chances d’exacerber le risque déjà accru de morbidité et de mortalité infectieuses associées à la césarienne. Une autre préoccupation réside dans le fait qu’un nombre considérable de césariennes ne sont pas nécessaires et sont programmées à l’avance, ce qui entraîne un possible risque supplémentaire de prématurité iatrogène.

Le fait de déterminer l'antibiotique le mieux indiqué dans le cadre d'une prophylaxie en cas de césarienne revêt une importance prépondérante, étant donné que, dans certains pays en voie de développement, près de la moitié des femmes accouchent par voie haute. Dans ces cas, il serait très utile de disposer d’un schéma d’antibiothérapie recommandé, simple et peu onéreux, afin de réduire les coûts pour le système de santé.

2.2. Applicabilité des résultats

Les résultats de cette analyse sont applicables aux milieux défavorisés, notamment là où les taux de césarienne sont élevés. Bien que l’analyse inclut une douzaine d’études menées dans des pays en voie de développement, les données de ces études n’ont pas été analysées de façon séparée. Si cela était le cas, les résultats pourraient non seulement se montrer similaires, mais également mettre en évidence un effet plus marqué, allant dans le même sens (à savoir la réduction de la morbidité infectieuse puerpérale). Même en tenant compte de certaines différences et difficultés concernant les critères de diagnostic, un effet protecteur accru de l'antibioprophylaxie pourrait être lié à la prévalence élevée des mauvaises conditions sociales et économiques, l'anémie, la perte sanguine, les examens vaginaux, la rupture prématurée des membranes et d'autres états pathologiques.

La recommandation de l'administration d'ampicilline ou de céphalosporine de première génération dans le cadre d'une antibioprophylaxie de la césarienne facilite sa mise en oeuvre. Ces antibiotiques sont en fait les médicaments les plus fréquemment utilisés au cours des dernières décennies dans les pays en voie de développement.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Les résultats de cette analyse recommandent clairement l'antibioprophylaxie pour toutes les césariennes. Les césariennes programmées pratiquées dans des institutions comptant des taux de complications infectieuses post-opératoires très faibles pourraient constituer l’unique restriction à cette recommandation. Ceci n’est évidemment pas le cas dans les milieux défavorisés.

Afin de mettre en œuvre cette recommandation, l'éducation et la formation du personnel de santé seraient nécessaires. L’inclusion de cette recommandation dans les règles et directives des ministères de la santé et des sociétés nationales de gynécologie et d’obstétrique faciliterait l’adoption de cette pratique par les hôpitaux. Ces connaissances devraient également être diffusées auprès des professionnels par le biais de congrès, de réunions et de bulletins d’information.

La question du choix de l'antibiotique est traitée dans la seconde analyse qui a identifié l'ampicilline et la céphalosporine de première génération comme étant les médicaments les plus appropriés pour la prophylaxie. Chez les femmes présentant des antécédents d’allergie à la pénicilline, la clindamycine est une autre solution acceptable. Ceci devrait constituer les recommandations nationales générales pour un schéma thérapeutique à dose unique.

3. RECHERCHE

Les recommandations exposées ci-dessus reposent sur un grand nombre d'études ayant montré des effets bénéfiques importants et clairs de l'antibioprophylaxie en cas de césarienne. Des efforts supplémentaires devraient être axés sur le fait de déterminer le rôle exact de la rupture prématurée des membranes et de l’existence d’antécédents d’infections vaginales et cervicales comme la vaginose bactérienne, et de mener quelques analyses sur le rapport coût efficacité comparant les effets de cette prophylaxie à ceux du traitement de la morbidité infectieuse au cours de la période du post-partum. Ces objectifs ne devraient pas faire l’objet de nouveaux essais mais pourraient éventuellement être traités dans le cadre d’une analyse secondaire des données déjà disponibles. Une autre question de recherche à laquelle il conviendrait d'apporter une réponse porte sur les effets indésirables réels chez la mère associés à cette intervention.

Références

  • Barros FC, Vaughan JP, Victora CG, Huttly SRA Epidemic of Caesarean sections in Brazil. The lancet 1991;338:167-169.
  • Faundes A, Cecatti JG. Which policy for Caesarean section in Brazil? An analysis of trends and consequences. Health policy and planning 1991;8:33-42.

Ce document doit être cité comme suit : Cecatti JG Antibiotic prophylaxis for caesarean section: Commentaire de la BSG (dernière révision : 18 January 2005). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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