Profilaxis antibiótica para la cesárea

La profilaxis antibiótica (independientemente del régimen) en mujeres a quienes se les practica una cesárea reduce el riesgo de complicaciones infecciosas e infecciones graves postoperatorias. La profilaxis antibiótica debería utilizarse en todos los casos de cesáreas.

Comentario de la BSR por Cecatti JG

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

La Revisión Cochrane titulada "Profilaxis antibiótica para la cesárea" analiza una gran cantidad de estudios clínicos controlados aleatorizados. Se comprobó que el uso de la profilaxis antibiótica en mujeres sometidas a cesárea resulta en un menor riesgo de complicaciones relacionadas con infecciones, entre las que se incluyen fiebre, endometritis, infección de la herida, infección del tracto urinario e infección grave postoperatoria. Además, se registró una pequeña reducción en la duración de la hospitalización materna. No obstante, se observó un mayor riesgo de ciertos efectos secundarios, aunque no fueron graves ni se registraron de manera constante. El efecto protector de los antibióticos profilácticos fue homogéneo en todas las pacientes sometidas a cesárea (registrada en los estudios clínicos como electiva, no electiva o no especificada), independientemente del tratamiento antibiótico utilizado y las diferencias entre las poblaciones incluidas en el estudio. Teniendo en cuenta la reducción significativa en la morbilidad infecciosa postoperatoria (de dos tercios aproximadamente), los revisores recomiendan la administración de profilaxis antibiótica a todas las mujeres que deban someterse a una cesárea.

La finalidad de la segunda revisión titulada "Regímenes y fármacos para la profilaxis antibiótica en las cesáreas" es identificar el régimen antibiótico más efectivo con el propósito específico de reducir el índice de morbilidad infecciosa postoperatoria. Se observó que el tipo de régimen utilizado carece de importancia. La ampicilina y las cefalosporinas de primera generación demostraron una efectividad similar, por lo que no se justifica el uso de cualquier otro fármaco de espectro más amplio o de varios fármacos. Estos efectos son similares y homogéneos para todos los resultados principales medidos: endometritis, morbilidad febril, infecciones de la herida y del tracto urinario. Sin embargo, no se llegó a un consenso sobre el momento óptimo de administración y las dosis.

Se seleccionaron para su inclusión en ambas revisiones estudios clínicos controlados aleatorizados del registro de estudios clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) y del Registro Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register). Luego se combinaron y analizaron los datos siguiendo los procedimientos estándar.

Es posible que surjan dudas acerca del término "cesárea no electiva" al observar el análisis de los subgrupos de datos. En estos estudios clínicos, este término se aplica a mujeres en trabajo de parto durante más de seis horas, con o sin rotura de membranas. Quizás hubiera sido interesante evaluar estas dos situaciones por separado. Esta sugerencia se basa en la presunción de que el efecto de la profilaxis antibiótica sería superior en el grupo de mujeres mencionado arriba.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

En general, la incapacidad de los servicios de salud de ofrecer la intervención de cesárea en lugares de escasos recursos fuera de las zonas urbanas se considera un problema. Sin embargo, más recientemente, el marcado incremento en las tasas de cesárea registrado en algunos países en vías de desarrollo, en especial en América Latina, se ha convertido en un problema grave. Los datos disponibles de Brasil demuestran que la tasa global de cesárea para todo el país asciende al 30% del total de los partos y que en ciertas provincias alcanza hasta el 50% (1, 2). En estas circunstancias, es probable que otros factores, incluidas la desnutrición y las condiciones sociales empobrecidas, exacerben el alto riesgo de mortalidad y morbilidad infecciosa asociado a la cesárea. Otro hecho preocupante es que una cantidad considerable de cesáreas son innecesarias y planificadas con anticipación, con el riesgo potencial adicional de la prematurez iatrogénica.

Dado que en ciertos ámbitos de países en vías de desarrollo se practica una incisión abdominal para el parto a casi la mitad de las embarazadas, es fundamental decidir qué antibiótico es el más adecuado para la profilaxis en la cesárea. En dichos casos, resultaría de gran utilidad contar con un régimen antibiótico recomendado que sea simple y económico a fin de reducir el costo que debe afrontar el sistema de salud.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los resultados de la revisión pueden aplicarse a lugares de escasos recursos, en especial en aquellos que registran tasas de cesárea altas. Aunque la revisión incluye una docena de estudios realizados en países en vías de desarrollo, no se analizaron por separado los datos provenientes de esos estudios. De hacerlo, los resultados demostrarían no sólo que son similares sino también un efecto superior en la misma dirección (es decir, una reducción en la morbilidad infecciosa puerperal). Aun si se consideran algunas diferencias y dificultades en los criterios de diagnóstico, la gran prevalencia de condiciones sociales y económicas bajas, la anemia, la pérdida de sangre, los exámenes vaginales, la rotura de membranas antes del trabajo de parto y demás cuadros patológicos justificarían el mayor efecto protector de la profilaxis antibiótica.

La recomendación del uso de ampicilina o cefalosporinas de primera generación para la profilaxis antibiótica en la cesárea facilita esta tarea. De hecho, estos antibióticos son los fármacos más comunes utilizados durante las últimas décadas en los países en vías de desarrollo.

2.3. Implementación de la intervención

La recomendación clara que surge de los resultados de esta revisión es aplicar profilaxis antibiótica para todas las cesáreas. Existiría una única restricción en el caso de cesáreas electivas en instituciones con tasas de complicaciones infecciosas postoperatorias muy bajas, situación que por supuesto no forma parte de la realidad de los lugares de escasos recursos.

A fin de poner en práctica esta recomendación, el personal de la salud debería recibir cierta educación y capacitación. La inclusión de esta recomendación en las reglas y normas de los ministerios de salud y de las sociedades nacionales de ginecología y obstetricia sería útil para la adopción de esta práctica en los hospitales. Asimismo, esta información debería divulgarse entre los profesionales en congresos, reuniones y mediante boletines informativos.

La elección del antibiótico se trata en la segunda revisión, donde se identifican la ampicilina y las cefalosporinas de primera generación como los fármacos más apropiados para la profilaxis. La clindamicina es otra opción adecuada para aquellas mujeres con antecedentes de alergia a la penicilina. Éstas deben ser parte de las recomendaciones generales nacionales para el tratamiento con una única dosis.

3. INVESTIGACIÓN

Las recomendaciones anteriormente mencionadas se basan en una gran cantidad de estudios clínicos en los que se observaron efectos beneficiosos contundentes y claros de la profilaxis antibiótica para la cesárea. Podrían realizarse investigaciones adicionales con la finalidad de dilucidar qué papel juegan la rotura de membranas antes del trabajo de parto, la existencia de infecciones vaginales y cervicales previas, por ejemplo, la vaginosis bacteriana, y algunos análisis de costo-efectividad que comparen los efectos de la profilaxis con el tratamiento de la morbilidad infecciosa en el período postparto. Estos objetivos deberían quizás tratarse en un análisis secundario de los datos disponibles y no en nuevos estudios clínicos. Otra cuestión que aún se debe resolver es la relativa a los verdaderos efectos secundarios maternos asociados a esta intervención.

Referencias

  • Barros FC, Vaughan JP, Victora CG, Huttly SRA. Epidemic of Caesarean sections in Brazil. The lancet 1991;338:167-169.
  • Faundes A, Cecatti JG. Which policy for Caesarean section in Brazil? An analysis of trends and consequences. Health policy and planning 1991;8:33-42.

Este documento debería citarse como: Cecatti JG. Profilaxis antibiótica para la cesárea: Comentario de la BSR (última revisión: 18 de enero de 2005). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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